Doctor's Review: Medicine on the Move

June 25, 2017
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Burden and diagnosis / Fardeau et diagnostic

Highlights of 2016 CANMAT guidelines for the management of major depressive disorder

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Major depressive disorder (MDD) is among the most common medical condition faced by Canadian clinicians. In this country, it has an estimated annual prevalence of 4.7% and lifetime prevalence of 11.3%. It is also the second leading cause of disability worldwide, carrying with it a high economic and occupational burden.

In the fall of 2016, the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) updated its practice guidelines for the management of MDD. Diagnostic criteria for the condition are based the DSM-V (Table 1). In addition to these symptoms, sleep, cognition, and physical symptoms should also be taken into account.

Management of MDD

Management of MDD is divided into two phases:

  1. Acute: Lasting about eight to 12 weeks, the major goal of therapy in the acute phase is full symptom remission and return to premorbid psychosocial functioning. Even residual symptoms should be treated when possible as their presence contributes to the risk of relapse.

  2. Maintenance: During this long-term phase of care, the primary goal of therapy is prevention of recurrence. To achieve this, some patients will need to remain on therapy, while others do well by addressing healthy life strategies, personality vulnerabilities, and long-term self-management.

Special consideration should be given to the risk of suicide. Risk factors include personal or family history of past attempts or self harm, symptoms of hopelessness, anxiety, impulsivity, or psychosis, stressful life events, history of legal problems, and being an older man or sexual minority.

When symptoms are mild, first-line treatment consists of psych education, self-management, and psychological treatments. Some patients with mild MDD may also benefit from pharmacological treatments.

Moderate-to-severe MDD is typically best treated with psychotherapy combined with pharmacotherapy. Brain stimulation and complementary/alternative approaches can be considered in resistant cases or as a component of ongoing maintenance care.

Psychological treatments

First-line psychotherapeutic options for the acute phase of therapy are cognitive-behavioural therapy(CBT), interpersonal therapy (IPT), and behavioural activation (BA). Second-line recommendations include computer-based and telephone-delivered psychotherapy.

Both CBT and mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) are good options during the maintenance phase of therapy. Take into account patient preference and treatment availability when selecting therapy.

Pharmacotherapy

Second-generation antidepressants, including the serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) remain the mainstay for pharmacologic care for MDD. There is still a role for older agents, including tricyclic antidepressants (TCAs) and MAO inhibitors, however. (Table 2).

Relative differences among the medications are small, so consider patients’ individual needs and preference when making a selection (Table 3).

When prescribing SSRI medications, two potential serious adverse events that can occur are an increase in suicidal ideation and attempts among adolescents, necessitating close monitoring, and prolongation of the corrected QT interval (QTc), a surrogate marker for Torsade de Pointes (TdP) arrhythmia.

While warnings by regulatory agencies about QTc prolongation have been limited to citalopram, escitalopram, and quetiapine, its association with specific antidepressants and doses remain unclear. In patients without other risk factors for arrhythmia, the risk is considered low.

Evaluate response to and tolerability of antidepressant therapy 2 to 4 weeks after initiation. If poor tolerability is a problem, consider switching drugs. If response is absent or inadequate, ensure therapy is optimized in that the maximum therapeutic dose has been reached and patients are adhering to therapy. Consider re-evaluating the diagnosis and addressing other treatment issues that may be affecting the response.

If response remains suboptimal, the addition of psychotherapy and/or brain stimulation therapies can be beneficial. Another option is switching to an antidepressant with evidence of superior efficacy (e.g., to agomelatine from sertraline, to citalopram from paroxetine or reboxetine, to escitalopram from citalopram, to fluoxetine from milnacipran, to mirtazapine from an SSRI or venlafaxine, to paroxetine from fluoxetine, and to sertraline from fluoxetine). Combining two antidepressants is not recommended, but adjunctive treatment with another class of medication can be helpful. Atypical antipsychotics have the most consistent evidence for efficacy in this regard. The decision to switch antidepressants or add an adjunctive therapy should be individualized (Table 4).

Antidepressant therapy should be continued for 6 to 9 months following symptomatic remission. Those with risk factors for recurrence, however, should stay on therapy for 2 years or more. When discontinuing therapy, taper the dose slowly over several weeks in order to avoid discontinuation symptoms.

Brain Stimulation and Complementary/Alternative Approaches

A trial of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a first-line option for patients with MDD who have failed at least one antidepressant trial. Electroconvulsive therapy (ECT) remains a solid second-line treatment option and can be considered first-line in certain circumstances. Transcranial direct current stimulation (tDCS) and vagus nerve stimulation (VNS) are third-line options. Other brain stimulation therapies remain investigational.

Alternative and complementary treatments for MDD include exercise, light therapy, St. John’s wort, omega-3 fatty acids, SAM-e, and yoga. These can be used as first- or second-line treatments in mild-to-moderate MDD. Other physical treatments and natural health products have less evidence but may be considered third-line. While most alternative health products are well-tolerated, evidence of efficacy, especially long-term, is lacking, and care should be given to avoid possible drug-drug interactions.



Version française

Au Canada, le trouble dépressif majeur (TDM) est parmi les problèmes médicaux les plus répandus auxquels les cliniciens doivent faire face. On estime que sa prévalence annuelle est de 4,7 % et sa prévalence à vie, de 11,3 %. À l’échelle mondiale, c’est la deuxième cause d’invalidité, dont le fardeau économique et professionnel est très élevé.

À l’automne 2016, le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) a mis à jour ses lignes directrices pour la prise en charge du TDM. Les critères diagnostiques s’appuient sur le DSM-V (voir le tableau 1). En plus des symptômes figurant dans le tableau, il faudrait également prendre en compte d’autres facteurs tels que le sommeil, la cognition et les symptômes physiques.

Prise en charge du TDM

La prise en charge du TDM s’effectue en deux phases :
1. Phase aiguë : L’objectif principal du traitement dans cette phase qui dure entre 8 et 12 semaines est la rémission complète des symptômes et le retour au fonctionnement psychosocial antérieur à la maladie. Le cas échéant, il faudrait aussi traiter les symptômes résiduels, car ceux-ci contribuent au risque de rechute.
2. Phase de maintien : L’objectif premier de cette phase du traitement de longue durée est la prévention de la récidive. Certains patients devront poursuivre leur thérapie, tandis que d’autres obtiennent de bons résultats en adoptant des stratégies favorables à une vie saine, en apprenant à connaître leurs vulnérabilités et en pratiquant l’autogestion à long terme.

Il faut accorder une attention particulière au risque de suicide. Les facteurs de risque comprennent, entre autres, des antécédents personnels ou familiaux de tentatives ou d’automutilation, des symptômes de désespoir, d’anxiété, d’impulsivité, ou une psychose, des événements stressants, des antécédents de problèmes juridiques et le fait d’être un homme âgé ou d’appartenir à une minorité sexuelle.

Si les symptômes sont légers, le traitement de première intention consistera à renseigner la personne sur la dépression, l’autogestion et les traitements psychologiques. Un traitement pharmacologique peut aussi avoir de bons résultats chez certains patients.

Pour un TDM modéré ou sévère, le meilleur traitement consiste habituellement en une psychothérapie jumelée à une pharmacothérapie. Dans les cas plus difficiles ou dans le cadre d’un traitement de maintien, on peut envisager la stimulation électrique du cerveau ainsi que des approches complémentaires.

Traitements psychologiques

Les options psychothérapeutiques de première intention sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie interpersonnelle et l’activation comportementale. En deuxième intention, on recommandera une psychothérapie assistée par ordinateur ou par téléphone.

La TCC et la TCC fondée sur la pleine conscience sont de bonnes options pendant la phase de maintien. Il est important de tenir compte des préférences du patient et de la disponibilité des traitements dans le choix de la thérapie.

Pharmacothérapie

Les antidépresseurs de deuxième génération, dont les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) demeurent le pivot des soins pharmacologiques pour le traitement du TDM. Des agents de première génération s’avèrent encore utiles, notamment les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). (Voir le tableau 2.)

Comme les différences relatives entre les médicaments sont mineures, il faut considérer les besoins individuels et les préférences du patient dans le choix du régime médicamenteux. (Voir le tableau 3.)

Les ISRS peuvent entraîner deux effets indésirables graves, soit une augmentation des idées suicidaires et des tentatives chez les adolescents, d’où l’importance d’un étroit suivi, et un allongement de l’intervalle QT corrigé (QTc), un marqueur de substitution pour l’arythmie de type torsades de pointes. Bien que les mises en garde des autorités réglementaires au sujet de l’allongement de l’intervalle QTc portaient uniquement sur le citalopram, l’escitalopram et la quétiapine, son association avec des antidépresseurs et des doses spécifiques n’est pas clairement établie. Chez les patients qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque d’arythmie, le risque est considéré comme étant faible.

La réponse et la tolérabilité du traitement antidépressif doivent être évaluées de deux à quatre semaines après le début du traitement. Si le médicament est mal toléré, songez à le remplacer. S’il n’y a pas de réponse ou si celle-ci n’est pas adéquate, vérifiez que la posologie est optimale (soit la dose thérapeutique maximale) et assurez-vous que le patient respecte le traitement. Au besoin, réévaluez le diagnostic et déterminez si d’autres problèmes peuvent avoir une incidence sur la réponse.

Si la réponse demeure sous-optimale, l’ajout d’une psychothérapie ou d’une thérapie de stimulation du cerveau peut donner de bons résultats. Ou encore, vous pouvez emplacer le médicament actuel par un antidépresseur qui a démontré une efficacité supérieure (p. ex., remplacez la sertraline par l’agomélatine, la paroxétine ou la réboxétine par le citalopram, le citalopram par l’escitalopram, le milnacipran par la fluoxétine, un ISRS ou la venlafaxine par la mirtazapine, la fluoxétine par la paroxétine, et la fluoxétine par la sertraline). La combinaison de deux antidépresseurs n’est pas recommandée, mais une thérapie d’appoint et un médicament d’une autre classe peuvent avoir un effet bénéfique. À cet égard, ce sont les antipsychotiques atypiques qui démontrent le profil d’efficacité le plus cohérent. Toute décision concernant le remplacement d’un antidépresseur ou l’ajout d’une thérapie d’appoint doit être adaptée aux besoins de chaque patient. (Voir le tableau 4.) Le traitement antidépressif devrait être suivi de six à neuf mois après la rémission des symptômes. Cependant, les personnes présentant des risques de récurrence devraient poursuivre le traitement pendant deux ans, voire plus. Au moment d’arrêter le traitement, il faut échelonner la diminution de la dose sur plusieurs semaines afin d’éviter tout symptôme de sevrage.

Stimulation du cerveau et approches complémentaires

Un essai de stimulation magnétique crânienne répétitive est un traitement de première intention pour les patients dépressifs qui n’ont pas répondu à au moins un antidépresseur. La thérapie par électrochocs demeure une bonne option de deuxième intention et même de première intention dans certaines circonstances. La stimulation transcrânienne en courant direct et la stimulation du nerf vague sont des options de troisième intention. D’autres thérapies de stimulation sont encore au stade expérimental.

Quant aux traitements complémentaires pour le TDM, mentionnons l’exercice physique, la luminothérapie, l’herbe de Saint-Jean, les acides gras oméga-3, la S-adénosylméthionine-e et le yoga, que l’on peut considérer comme des traitements de première et de deuxième intention pour les cas de dépression légère et modérée. D’autres traitements physiques et produits naturels pour lesquels nous possédons moins de données peuvent être utilisés en troisième intention. Bien que la plupart des produits naturels soient bien tolérés, nous n’avons pas de données probantes sur leur efficacité, surtout à long terme, et il faut veiller à éviter d’éventuelles interactions médicamenteuses.

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Comments

Showing 1 comments

  1. On May 29, 2017, Robert Brown said:
    Hello, I had depression for 10 years treated with Prozac, lately I was treated by additional herbal treatment by my Dr. Rasheed Kadhem, it is amazingly improving my symptoms especially sleeping and energy, I wanted to share this information for general interest, thanks.

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