Doctor's Review: Medicine on the Move

June 25, 2017

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Depression in immigrants / La dépression chez les immigrants

Strategies to meet the needs of new arrivals, including nearly 40,000 Syrian refugees / Des stratégies en réponse aux besoins des nouveaux arrivants, dont 40 000 réfugiés syriens

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According to former Canadian Immigration Minister John McCallum, over 300,000 immigrants have come to Canada over the past year.1,2 This includes the 39,671 Syrian refugees who arrived in the country between November 2015 and January 2017.3

In light of the increasing influx of immigrants and refugees in Canada, it is important for family doctors to provide appropriate care and resources. This is especially true when it comes to patients’ mental health.

While studies show that, upon arrival in Canada, immigrants have lower rates of mental health issues than the general population, having undergone screening prior to being admitted into the country, the same is not true of refugees who are often at a heightened risk of mental illness.4,5 As outlined in a 2014 article in the FP Essentials Journal by Rew et al., “The prevalence of mental health conditions is high among refugees, who comprise a specific subgroup of immigrants who have been displaced forcibly and often have experienced severe trauma.”6

Primary care physicians are in a unique position to offer help by learning effective techniques to screen for and subsequently treat mental illness in these populations.4

What you need to know

In 2012, the Citizenship and Immigration Department of the Government of Canada conducted a Longitudinal Survey of Immigrants to Canada (LCIS) evaluating the mental health and well being of recent immigrants to Canada.7 The study showed 5.95 percent of immigrants are diagnosed with mental health issues prior to their arrival in Canada, and this rate rises to 7.04 percent — the equivalent of Canadian residents — within a few years of their arrival in the country.4,7

This is attributed to a number of factors and social stressors, including the challenges of finding appropriate work, of navigating unemployment or underemployment, of overcoming language barriers, of being displaced from family and/or support networks, and of overcoming prejudice and discrimination.

The LCIS notes, “The process of immigration and settlement is inherently stressful, and the well-being of recent immigrants is of particular concern, primarily when migration is combined with additional risk factors such as unemployment and language barriers.”7

An even higher number of refugees experience mental illnesses including depression, chronic pain and other psychosomatic symptoms, and up to ten times the rate of post-traumatic stress disorder (PTSD) as compared to the general population.4

As explained in a 2011 article in the CMAJ by Kirmayer et al., the heightened incidence of mental illness among refugees is largely correlated to their “exposure to war, violence, torture, forced migration and exile and uncertainty of their status in the countries where they seek asylum.”4

The documented association between refugees’ exposure to torture and other forms of violence or trauma and the subsequent development of PTSD is often misdiagnosed by physicians — or missed altogether — due to the somatization of symptoms.4 In other words, patients may present with ongoing physical complaints that are actually a manifestation of an underlying mental illness.4

Frequent physical complaints that may be indicative of PTSD or another underlying mental illness include unexplained fatigue, unexplained pain, and gastrointestinal and genitourinary symptoms.4

Reasons that somatization is more common among refugees include the stigmatization of mental illness within their culture as well as a perception that it is inappropriate to discuss personal struggles and mental health concerns with one’s family doctor.5 For these reasons effective communication becomes especially important in the primary care setting. It is also key for physicians to understand the specific risk factors that accompany each phase of the transitional journey.4,5

Assessing risk factors: premigration, migration, and postmigration

The transitional journey of an immigrant or a refugee consists of three phases: premigratory, migratory, and postmigratory.4 The specific issues encountered fall into three broad categories: social challenges such as reconstructing social networks and creating new personal connections, financial challenges such as finding employment and being able to support one’s family in the new country, and cultural challenges such as adapting to societal norms and a new way of life.4

The premigration period refers to an immigrant’s or refugee’s situation prior to leaving their country of origin.4 If an immigrant is educationally equipped to thrive in a new country, is fluent in the native language, and is leaving with a sense of control or choice in the matter, this is a very different picture than a refugee who is forcibly uprooted, underequipped to thrive in the new place of residence, and prone to the mental and emotional suffering that often goes hand-in-hand with traumatic displacement.

The migration period refers to the transitional journey itself.4 It includes the route and duration of the move as well as the living conditions during the period of transition such as living in refugee camps, being kept in detention centres, and/or being exposed to torture or endemic violence.4

The postmigration or resettlement phase refers to an immigrant’s or refugee’s ability to successfully adapt to the new life and integrate into the new culture.4,8 This is arguably the most important phase, for an ability to successfully navigate the postmigration (or resettlement) stage can help to mitigate premigration and migration stressors.4,8

Immigrants and refugees often report a sense of social alienation, racism, and/or discrimination, in addition to language barriers, all of which can lead to a sense of hopelessness and isolation — particularly if they do not have proper resources and supports to help them cope.4,5

Strategies for primary care physicians

What can family doctors do to help? It comes down to effective communication strategies and a compassionate understanding of the migratory journey and the stresses it presents, and an ability to interact with patients in a culturally sensitive way.6

There are key strategies that primary care physicians can employ to bridge language barriers and cultural differences.

Whenever a patient is not proficient in the same language as his or her physician, and especially when mental health concerns are suspected, it is essential to have an interpreter present for the office visit.4,5 Ideally, the same interpreter should be used for the same patient over the course of multiple visits. The interpreter should be seated in between the patient and the healthcare provider in a triangle formation.4 The physician should speak directly to the patient using second person pronouns (i.e. “you,” rather than “he” or “she”).4

Culture brokers can also be used to bridge both the culture and communication gaps between the patient and the healthcare provider.4 This can help narrow in on specific resources, treatments, and coping strategies that will optimally serve the patient in light of his or her ethnocultural background.

Resources for physicians

Primary care physicians are advised to have resources for language courses, food sources, housing options, and social support available in the office.4

For more information, visit: multiculturalmentalhealth.ca.




Version française

Compte tenu de l’arrivée massive d’immigrants au Canada, il est important pour les médecins de famille de fournir des soins et des ressources appropriées. Cela est d’autant plus vrai lorsqu’il est question de santé mentale.

Comme les études le montrent, à leur arrivée au Canada, les immigrants présentent moins de problèmes de santé mentale que la population générale, entre autres parce qu’ils ont été soumis à un examen préalable avec d’être admis au pays, mais cela ne s’applique pas nécessairement aux réfugiés, car ces derniers présentent un risque accru de maladie mentale4,5. Comme le précise l’article de Rew et al., publié en 2014 dans FP Essentials Journal, la prévalence des problèmes de santé mentale est élevée chez les réfugiés, qui constituent un sous-groupe d’immigrants ayant été forcés de quitter leur pays, souvent après avoir subi de graves traumatismes6.

Les médecins de soins primaires sont bien positionnés pour offrir de l’aide en se renseignant sur les méthodes efficaces de dépistage et de traitement de la maladie mentale auprès de ces populations4.

Ce que vous devez savoir

En 2012, le gouvernement a réalisé une étude longitudinale auprès des immigrants du Canada en vue d’évaluer la santé mentale et le bien-être de nouveaux arrivants au Canada7. L’étude a indiqué qu’un diagnostic de problème de santé mentale avait été posé chez 5,95 % des immigrants avant leur arrivée au Canada et que quelques années plus tard, ce pourcentage augmentait à 7,04 %, soit le taux observé dans la population canadienne7.

L’étude mentionne que le processus d’immigration et d’installation est stressant en soi et que le bien-être des nouveaux immigrants est un enjeu particulier, surtout si l’immigration est conjuguée à d’autres facteurs de risque tels que le chômage et la barrière de la langue7.

Les réfugiés sont nombreux à souffrir de maladies mentales, notamment la dépression, la douleur chronique et d’autres symptômes psychosomatiques, et le syndrome de stress post-traumatique est dix fois plus répandu chez les réfugiés que dans la population générale4.

Comme l’explique l’article de Kirmayer et al., publié dans CMAJ en 2011, l’incidence accrue de maladie mentale chez les réfugiés est fortement corrélée avec leur exposition à la guerre, la violence, la torture, la migration forcée, l’exil et l’incertitude entourant leur statut dans les pays où ils demandent l’asile4.

L’association documentée entre l’exposition des réfugiés à la torture et autres formes de violence ou de traumatisme et le développement subséquent du syndrome de stress post-traumatique est souvent mal diagnostiquée par les médecins – ou ne l’est pas du tout – en raison de la somatisation4. Autrement dit, les problèmes physiques persistants sont en fait une manifestation d’une maladie mentale sous-jacente dans certains cas4.

De fréquents problèmes physiques, par exemple une fatigue ou des douleurs inexplicables ainsi que des symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires, cachent parfois un syndrome de stress post-traumatique ou un autre problème de santé mentale4.

La somatisation chez les réfugiés est plus fréquente pour plusieurs raisons, entre autres la stigmatisation de la santé mentale au sein de leur culture et le fait qu’il leur semble déplacé de discuter de leurs combats personnels et de leurs problèmes de santé mentale avec le médecin de famille5. Pour ces raisons, il est primordial d’établir une communication efficace dans le contexte des soins primaires. Il est également important pour le médecin de comprendre les facteurs de risque propres à chaque étape de la transition4,5.

Évaluation des facteurs de risque : avant la migration, pendant la migration et après la migration

La transition d’un immigrant ou d’un réfugié consiste en trois étapes : la prémigration, la migration comme telle et la post-migration4. Des enjeux s’articulent autour de trois thèmes : les enjeux sociaux tels que la reconstruction de réseaux et la création de nouveaux liens personnels ; les enjeux financiers comme la recherche d’un emploi et la capacité de subvenir aux besoins de sa famille dans le nouveau pays ; et les enjeux culturels tels que l’adaptation à de nouvelles normes sociales et à un nouveau mode de vie4.

La période avant la migration concerne la situation de l’immigrant ou du réfugié avant le départ de son pays d’origine4. La personne qui possède une éducation grâce à laquelle elle réussira dans son pays d’accueil, en parle la langue et a pris la décision de quitter son pays n’est pas du tout dans la même situation que le réfugié qui est déraciné de force, qui n’a pas de ressources suffisantes pour s’épanouir dans son pays d’accueil et qui est exposé à des souffrances mentales et émotionnelles qui accompagnent souvent un déplacement traumatisant.

La période de la migration désigne le processus de transition4, par exemple le trajet et la durée du déplacement ainsi que les conditions de vie en cours de route. Dans le cas des réfugiés, il peut y avoir une période d’attente dans un camp de réfugiés, un centre de détention ou un milieu exposé à la torture ou à la violence endémique4.

La période après la migration ou la réinstallation concerne la capacité de l’immigrant ou du réfugié à s’adapter avec succès à son nouveau mode de vie et à s’intégrer dans la nouvelle culture4,8. C’est sans doute l’étape la plus importante, car une réinstallation réussie contribuera à atténuer les stress liés à la prémigration et à la migration4,8.

En plus de la barrière linguistique, les immigrants et les réfugiés mentionnent souvent un sentiment d’aliénation sociale, de racisme ou de discrimination, autant d’éléments qui peuvent entraîner un sentiment de désespoir et d’isolation, surtout chez les personnes qui n’ont pas les ressources et le soutien voulus pour s’adapter4,5.

Stratégies pour les médecins de soins primaires

Que peut faire le médecin de famille pour venir en aide aux immigrants et réfugiés ? Essentiellement, il s’agit d’adopter de bonnes stratégies de communication et de reconnaître avec compassion le parcours migratoire et les facteurs de stress y étant associés, et d’interagir avec les patients en respectant les réalités culturelles de ces derniers6.

Il existe également des stratégies pour surmonter les barrières linguistiques et les différences culturelles.

Quand le patient ne parle pas la même langue que son médecin, surtout si l’on soupçonne des problèmes de santé mentale, il est essentiel pour le patient d’être accompagné d’une personne qui servira d’interprète4,5. Idéalement, cette personne devrait être présente à toutes les consultations et s’asseoir entre le patient et le médecin pour former un triangle4. Le médecin devrait s’adresser directement au patient, à la deuxième personne (c.-à.d. « vous », et non « il » ou « elle »4).

On peut aussi faire appel à des médiateurs culturels pour surmonter les obstacles culturels et linguistiques entre le patient et le médecin4. Cela contribuera à mieux cibler les ressources, traitements et stratégies d’adaptation qui seront les plus utiles pour le patient, compte tenu de son origine ethnoculturelle.

Ressources pour les médecins

Il est conseillé aux médecins de soins primaires d’avoir dans leur cabinet de l’information sur les cours de langue, les ressources alimentaires, les options de logement, le soutien social, etc.4.

Pour en savoir plus, consultez le Centre de ressources multiculturelles en santé mentale à : multiculturalmentalhealth.ca/fr/.

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