Doctor's Review: Medicine on the Move

September 20, 2017

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Depression in men / La dépression chez les hommes

Shining a light on a hidden problem / Lever le voile sur un problème caché

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With depression diagnosed twice as often in women as in men,1 it’s easy to think of it as a “women’s problem”—but for men with undiagnosed depression, that could be a life-threatening mistake. Depression is a key risk factor for suicide, and men are three times more likely to commit suicide than women.2 For too many men, the problem isn’t recognized until it’s too late.

Big boys don’t cry

Sociocultural factors are thought to play a major role in gender disparities in depression diagnosis. From childhood, men learn to follow male-specific behaviour and ideals known as masculine gender norms. Emotional awareness and expression, and displays of sadness, such as crying, are implicitly and sometimes explicitly discouraged by parents and others.3

A systematic review of quantitative and qualitative studies on the effects of masculine gender norms on help-seeking in men with depression identified several recurring themes. Men may find it difficult to recognize and communicate symptoms of depression, and are more likely to attribute depressive symptoms such as fatigue, low mood, restlessness and irritability to physical illness. Masculine norms like control, stoicism, strength and success clash with feelings of shame and weakness in depression, increasing self-stigmatization and inhibiting help-seeking. Rather than getting help, many men try to avoid their troubles through isolation, substance abuse, risk-taking, anger and working longer hours. Even men who seek help may not disclose all symptoms, or may downplay their seriousness to maintain the façade. Men prefer collaborative interventions using practical problem-solving, such as cognitive behavioural therapy and group therapy. Men may accept a more flexible masculinity to integrate depression with masculine ideals of strength and independence, viewing help-seeking as “fighting” depression.4

Even clinicians may harbour gender stereotypes that prevent recognition and diagnosis of depression in men.5

Rage against the machine

In the past, the gender gap was thought to be due to women being at higher risk for depression, but there’s a growing awareness now that men with depression may present differently from women.6

In an analysis of data from a large US national mental health survey (nearly 6000 respondents), men reported significantly higher rates of anger attacks/aggression, substance abuse and risk-taking than women. When a depression rating scale incorporating these alternative symptoms with traditional depression symptoms was used, the sex difference in depression rates disappeared.6

A simple, robust rating scale for male depression is still needed. The Gotland Male Depression Scale (GMDS; see “Online Resources” for link),7 the Masculine Depression Scale (MDS),8 and the Male Depression Risk Scale (MDRS-22)9 have been validated, but may be of limited use clinically. An alternative is to do a two-pronged clinical assessment, using both the traditional criteria from the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (DSM-5),10 and alternative, male-specific symptoms (Table X).5

The road to recovery

Once depression is properly diagnosed and treated, the prognosis is good for most men. The standard, evidence-based interventions involving psychotherapy and antidepressants are equally effective in men and women.5

It’s important, however, to consider sexual side effects in treatment selection and monitoring, as these can adversely affect men’s adherence to treatment and quality of life. Antidepressants, especially selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), are known to cause sexual side effects such as changes in libido, erectile dysfunction, anorgasmia and delayed ejaculation. One approach may be to prescribe bupropion or mirtazapine, which have a lower incidence of sexual dysfunction. Keep in mind that sexual dysfunction could also be due to the depression itself, or medical or psychosocial factors. Also, since men rarely report sexual dysfunction on their own, be sure ask directly about such symptoms.3,5



Version française

Le diagnostic de dépression étant deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes1, il est facile de croire que c’est un « problème de femme », mais l’absence de diagnostic peut mettre en danger la vie d’hommes dépressifs non diagnostiqués. La dépression est un important facteur de risque du suicide, et les hommes sont trois fois plus nombreux à s’enlever la vie que les femmes2. Trop souvent, le problème n’est pas reconnu avant qu’il soit trop tard.

Les vrais gars ne pleurent pas

Dans le diagnostic de la dépression, les facteurs socioculturels jouent un rôle prédominant dans les disparités entre les sexes. Dès l’enfance, les hommes apprennent à adopter des comportements et des idéaux propres au sexe masculin. La sensibilité émotionnelle ainsi que l’expression de la tristesse, comme les larmes, sont implicitement et parfois explicitement découragées par les parents et l’entourage3.

Une revue systématique des études quantitatives et qualitatives de l’effet des normes comportementales masculines chez les hommes dépressifs qui recherchent de l’aide a fait ressortir plusieurs thèmes communs. Les hommes ont de la difficulté à reconnaître et à communiquer les symptômes de la dépression et attribuent souvent la fatigue, la mélancolie, l’agitation et l’irritabilité à des problèmes d’ordre physique. Les comportements masculins tels que le contrôle, le stoïcisme, la force et la réussite se heurtent aux sentiments de honte et de faiblesse, ce qui augmente l’autostigmatisation et nuit à la recherche d’aide. Plutôt que de consulter, bon nombre d’hommes s’efforcent d’ignorer leurs problèmes : ils s’isolent, consomment trop d’alcool ou de drogues, ont des comportements à risque, font des colères ou travaillent de longues heures. Même les hommes qui consultent sont portés à taire certains symptômes ou à en minimiser la gravité pour sauvegarder les apparences. En général, les hommes préfèrent les interventions axées sur la collaboration et la résolution de problèmes, par exemple la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie de groupe. Certains acceptent de reconnaître une virilité plus souple afin d’intégrer la dépression aux idéaux masculins de force et d’indépendance et voient dans la recherche d’aide une « bataille » à livrer contre la dépression4.

Il se peut que les cliniciens eux-mêmes perpétuent des stéréotypes liés au sexe qui les empêchent de reconnaître et de diagnostiquer la dépression chez les hommes5.

Enragés contre le système

Par le passé, on attribuait les différences entre hommes et femmes au fait que les femmes présentaient un risque de dépression plus élevé, mais on constate maintenant que les hommes dépressifs présentent des symptômes différents de ceux des femmes6.

L’analyse des données d’un vaste sondage américain sur la santé mentale (près de 6 000 répondants) a montré que, par rapport aux femmes, les hommes mentionnaient des taux nettement plus élevés de colère ou d’agression, d’alcoolisme, de toxicomanie et de prise de risques. Lorsqu’on a utilisé une échelle de dépression qui incorporait ces comportements aux symptômes dépressifs habituels, l’écart entre les sexes disparaissait6.

Nous avons besoin d’une échelle de dépression pour hommes. Trois échelles ont été validées (voir la section Ressources en ligne) : la Gotland Male Depression Scale (GMDS7); la Masculine Depression Scale (MDS8); la Male Depression Risk Scale (MDRS-229), mais leur utilisation clinique est limitée. Le mieux, ce serait de faire une évaluation clinique en deux temps, d’abord selon les critères habituels du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-510), ensuite selon les symptômes propres aux hommes (tableau X5).

Sur la voie de la guérison

Une fois la dépression correctement diagnostiquée et traitée, le pronostic pour la plupart des hommes est bon. Les interventions fondées sur des données probantes, dont la psychothérapie et les antidépresseurs, sont aussi efficaces chez les hommes que chez les femmes5.

Il faut cependant tenir compte des effets indésirables d’ordre sexuel dans le choix et le suivi du traitement, car ceux-ci peuvent nuire à l’observance du traitement et à la qualité de vie. Les antidépresseurs, surtout les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, entraînent des effets indésirables tels que des changements dans la libido, la dysfonction érectile, l’anorgasmie et l’éjaculation retardée. Le cas échéant, on peut prescrire du bupropion ou de la mirtazapine, dont l’incidence de dysfonction sexuelle est moins élevée. Il ne faut pas non plus oublier que la dysfonction sexuelle est parfois attribuable à la dépression elle-même ou à des facteurs médicaux ou psychosociaux. Enfin, comme les hommes mentionnent rarement la dysfonction sexuelle, assurez-vous d’aborder directement la question3,5.

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