Doctor's Review: Medicine on the Move

March 30, 2017

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Depression self-management / L’autogestion de la dépression

Keeping patients on the road to recovery / Garder les patients sur la voie de la guérison

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It’s no secret that successful treatment of depression is challenging in clinical practice. Even in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) “real-world” clinical trial, the largest of its kind, about one-third of patients failed to achieve remission after four different levels of treatment, involving either medication switching, or augmentation with another medication or cognitive therapy.1 Recurrence is also common, with a rate of 85% after 15-year prospective followup.2 An added complication is that, in both primary and psychiatric care, around 50% of patients with depression stop antidepressant therapy prematurely (within 6 months of starting),3 making it even harder to achieve and sustain remission. Increasingly, depression is being recognized and managed as a chronic disease.2

Empowered patients, better outcomes

So what can clinicians do to keep patients motivated and on track? The key is self-management: actively engaging patients in their treatment through various activities to promote health, treatment adherence, and monitoring of physical, emotional and psychosocial status.4

But patients need help to implement self-management successfully. A growing number of authorities worldwide, including the 2016 updated Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) depression guidelines, are making “supported self-management” (SSM) an essential, evidence-based component of depression care.5 SSM lowers reliance on healthcare providers, increases empowerment and self-efficacy, and is associated with fewer depression symptoms, improved functioning, and possibly lower relapse/recurrence rates.2 For some patients with mild depression, SSM can even replace antidepressants, offering a better risk-benefit ratio at lower cost.6

Help patients help themselves

SSM for depression should include the following elements:6
1. Self-management guide: a workbook or, increasingly, an interactive website, to learn about depression and its management, including coping skills based on cognitive-behavioural therapy (CBT) (Table 1)


2. Effective coping skills: behavioural activation (increasing positive activities to improve mood), cognitive restructuring (recognizing negative depressive self-talk, replacing it with more fair, realistic interpretations), and problem solving (systematically assess problems, identify useful actions, and implement them to work toward solutions)


3. Encouragement and coaching: by the physician, and also by also allied health professionals (e.g. psychologists, nurses, occupational therapists), peer support workers and groups, family and friends

The latest buzzword in depression management, and a key component of SSM, is measurement-based care (MBC), which uses rating scales to monitor outcomes and support clinical decisions. The 2016 CANMAT guidelines recommend using MBC to monitor not only symptoms, but also functioning, side effects and quality of life.

Overburdened clinicians can rest assured that patient-rated scales are quicker than, and correlate well with, clinician-administered scales.5 With a few steps, MBC can be integrated into even the busiest practice (Table 2).

Table 1. Web resources for patient self-management

• MoodFx (www.moodfx.ca): a free, mobile-friendly web tool developed by the Mood Disorders Centre at UBC Hospital; allows patients to screen for and track depression symptoms, set reminders to check symptoms regularly and before appointments; print, email or show results to doctor on mobile device, and view progress over time with simple charts (English, French)
• Antidepressant Skills Workbook (www.comh.ca/antidepressant-skills/adult): a free self-management guide from Simon Fraser University; contains an overview of depression and its management, and step-by-step instructions on changing patterns that trigger depression; online and downloadable versions (English, French, Punjabi, Chinese, Vietnamese, Farsi) and audiobook versions (English, French)
• Living Life to the Full (www.llttf.com): an interactive web course teaching CBT-based life skills (English)

Table 2. Practice tips for measurement-based care

• Use patient-rated scales.
• Have ready-to-use copies of scales in the office.
• Have patients complete scales in the waiting room, or in an exam room while seeing another patient.
• Use a monitoring summary sheet in the chart.
• Configure a monitoring dashboard in your electronic medical record (EMR).
• Use tracking apps and web sites (for tech-savvy patients).



Version française

Comme nous le savons tous, traiter efficacement la dépression constitue un défi de taille dans la pratique clinique. Même dans l’étude STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) – l’essai clinique « en conditions réelles » le plus important en son genre –, environ le tiers des patients n’a pas obtenu de rémission après quatre niveaux de traitement, comportant soit un changement de médication, soit l’ajout d’un médicament ou d’une thérapie cognitive1. Le taux de récurrence, également élevé, est de 85 % après un suivi prospectif de 15 ans2. Par ailleurs, tant dans les soins primaires que psychiatriques, environ 50 % des patients dépressifs arrêtent prématurément les antidépresseurs (dans les six mois de l’amorce du traitement3), ce qui complique d’autant l’obtention et le maintien de la rémission. La dépression est de plus en plus considérée et prise en charge comme une maladie chronique2.

L’autonomisation des patients améliore les résultats

Comment les cliniciens peuvent-ils motiver les patients et les garder sur la bonne voie? La réponse : l’autogestion, à savoir la participation active des patients à des activités visant à promouvoir la santé et à favoriser l’observance ainsi que la surveillance de leur état physique, émotionnel et psychosocial4.

Les patients ont cependant besoin d’aide pour mettre en œuvre l’autogestion. Pour un nombre grandissant d’organismes partout dans le monde, dont le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) qui a mis à jour ses lignes directrices sur la prise en charge de la dépression en 2016, l’autogestion appuyée (AA) est considérée comme un élément important des soins fondés sur des données probantes5. L’AA réduit la dépendance aux soignants et accroît l’autonomisation ainsi que l’efficacité personnelle ; elle est également associée à une réduction des symptômes dépressifs, à une amélioration du fonctionnement et, possiblement, à une réduction des taux de récidive ou de rechute2. Pour certains patients présentant une dépression légère, l’AA peut même remplacer les antidépresseurs, ce qui améliore le rapport risque-avantage tout en réduisant les coûts6.

Aider les patients à s’aider eux-mêmes

L’AA pour la dépression doit comprendre les éléments suivants6 :


1. Guide d’autogestion – Un cahier d’exercices ou, plus récemment, un site Web interactif, pour se renseigner sur la dépression et sa prise en charge, notamment des habiletés d’adaptation qui s’inspirent de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) (voir le tableau 1).


2. Habiletés d’adaptation efficaces – Activation comportementale (participation à des activités associées à un sentiment de plaisir pour améliorer l’humeur), restructuration cognitive (reconnaître le monologue intérieur négatif, le remplacer par des interprétations plus justes et réalistes), et résolution de problème (évaluer systématiquement les problèmes, déterminer des actions utiles et les mettre en œuvre pour obtenir des solutions).


3. Encouragement et encadrement – De la part du médecin et d’autres professionnels de la santé (ex., psychologues, infirmières, ergothérapeutes), de groupes de soutien de pairs, de la famille et des amis.

Les échelles d’évaluation validées (« measurement-based care »), de plus en plus utilisées le traitement de la dépression, sont un élément clé de l’AA. Ces questionnaires d’évaluation remplis par les patients eux-mêmes permettent de faire le suivi des résultats et d’orienter la prise de décision clinique. Les lignes directrices 2016 de CANMAT recommandent d’utiliser ces auto-questionnaires pour faire le suivi non seulement des symptômes, mais aussi des habiletés fonctionnelles, des effets indésirables et de la qualité de vie des patients. Or, ces auto-questionnaires prennent moins de temps à remplir que les questionnaires administrés par les cliniciens – ce qui plaira aux cliniciens surchargés – et il existe une bonne corrélation entre les deux5. L’utilisation des échelles d’évaluation s’intègre facilement aux activités du médecin, même dans les cabinets les plus occupés (voir le tableau 2).

Tableau 1. Ressources Web pour l’autogestion

• Contrôle d’humeur (www.fr.moodfx.ca) – Outil gratuit, aussi disponible en version mobile, mis au point par le Mood Disorders Centre, de l’Hôpital UBC. Permet aux patients de déterminer et suivre les symptômes dépressifs, de les vérifier régulièrement, d’imprimer les résultats avant les rendez-vous ou de les envoyer au médecin par courriel et de créer des graphiques simples montrant les progrès accomplis (français et anglais).
• Guide d’autosoins pour la dépression (www.comh.ca/antidepressant-skills/adult) – Guide d’autogestion gratuit de l’Université Simon Fraser. Fournit un survol de la dépression et de sa prise en charge, et des instructions pas à pas sur la modification des comportements qui déclenchent la dépression ; versions en ligne et téléchargeables (anglais, français, punjabi, chinois, vietnamien, farsi) et versions audio (français et anglais)
• Living Life to the Full (www.llttf.com) – Cours interactif sur les aptitudes à la vie quotidienne basées sur la thérapie cognitivo-comportementale (en anglais seulement)

Tableau 2. Conseils pour l’utilisation des échelles d’évaluation validées

• Utiliser les questionnaires destinés aux patients.
• Avoir des exemplaires des questionnaires dans le bureau.
• Demander aux patients de remplir le ou les questionnaires dans la salle d’attente ou d’examen pendant que vous voyez un autre patient.
• Utiliser la feuille sommaire de suivi.
• Configurer un tableau de bord pour le suivi dans le dossier médical électronique.
• Utiliser les applications de suivi et les sites Web (pour les patients technophiles).

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