Doctor's Review: Medicine on the Move

November 18, 2017

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Depression and co-occurring substance use disorders

Unique and challenging diagnoses

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Both together and in combination, substance use disorders (SUDs) and depressive disorders represent a substantial portion of the global burden of disease.1 Primary care physicians will frequently see both conditions occurring comorbidly in patients, and this particular combination of disorders comes with some unique diagnostic and treatment challenges.

A Complex Relationship

The relationship between SUDs and depressive disorders is a complex, two-way street. The presence of a mood disorder, particularly early-onset bipolar disorder (BD), appears to increase the risk of developing SUD, while the presence of SUD increases the risk of developing a mood disorder, particularly BD.2,3,4,5

In one Canadian epidemiological study, an average of 29% of patients with BD and 14% of patients with major depressive disorder (MDD) suffered in the previous year from a problematic SUD.6

Patients with mood disorders who also have a comorbid SUD face a worse clinical course.7,8 In particular, patients with BD who have a comorbid SUD have been shown to have an earlier age of onset of BD, a greater likelihood of having other psychiatric comorbidities, poorer adherence to therapy, a more severe course of affective illness, longer and more severe mood episodes, lower functional recovery between mood episodes (even during times of abstinence), a greater number of hospitalizations, and greater utilization of emergency services. In addition, the presence of SUDs can often mask an underlying mood disorder, which can delay appropriate diagnosis and treatment.8

A Diagnostic Challenge

Diagnosis of comorbid SUDs and depressive disorders remains a clinical challenge. Mood symptoms are commonly seen among patients in treatment for substance abuse, and states of intoxication and withdrawal can mimic depressive states.7

Despite this reality, it is important not to assume that all the affective symptoms of patients with SUDs are exclusively related to substance use or withdrawal. The latest evidence suggests that that these most often serve to exacerbate an underlying depressive disorder. , There is also evidence that a large proportion of patients who seek help for SUD – more than 40% in one analysis – also suffer from a mood disorder.10

Experts stress the need to obtain a comprehensive history of psychiatric disorders in patients who present with SUD and a comprehensive history of alcohol and substance use among patients who present with depressive disorders. If there is doubt as to the veracity of patients’ histories of alcohol or substance use, laboratory testing or urine drug screening may be warranted.7

Clinicians should be particularly suspicious of an underlying SUD in patients who present with mood disorders in addition to:
➢ A personal or family history of substance abuse or legal problems typically associated with substance abuse (including domestic violence)
➢ Co-occurring or past medical disorders associated with alcohol or substance abuse
➢ Complaints of chronic pain
➢ Multiple relationship problems
➢ Numerous job changes7

Among patients who present with both SUDs and mood symptoms, the traditional approach diagnosis has been to delay pharmacologic treatment for depression for a period of at least one month after abstinence from substances. Current recommendations have evolved with the recognition that delaying treatment for depression can increase the risk of relapse during that first month and may also increase the risk of suicide.

Treatment Questions Remain

Unfortunately, substantial evidence on the best course of action for patients with comorbid depressive disorders and SUD is lacking, and many unanswered questions remain. On its own, SUD is typically treated with psychosocial counseling, either in individual or group settings, and this remains the standard of care for patients also suffering from mood disorders. To manage the mood disorder itself, the bulk of evidence has addressed pharmacological management.7

The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) offers evidence-based guidelines for the pharmacological management of patients with MDD or BD and alcohol abuse. These are summarized in Table 1.

In their review of the literature, CANMAT determined that there is a lack of good evidence to guide pharmacological management of mood disorders when they occur in combination with abuse of substances other than alcohol. Based on the scant evidence available, CANMAT recommendations are presented on Table 2. It is important to note that most of these recommendations represent second- and third-choice options, due to a lack of Level 1 (meta-analysis or replicated double-blind randomized controlled trial that includes a placebo condition) and Level 2 (at least 1 double-blind randomized controlled trial with placebo or active comparison condition) evidence.12

With regard to psychological and psychosocial treatments for patients with comorbid SUDs and mood disorders, CANMAT again warns that evidence for the best approach is scant. Many studies lump all mental disorders together rather than examining mood disorders specifically, for instance. Based on their review of the available evidence, CANMAT concluded the following:
➢ Cognitive behavior therapy (CBT): Only a CBT intervention designed specifically for patients with BD and concomitant SUDs developed by Weiss et al has been shown to be more effective than alternate treatments.
➢ Motivational therapy (MI): Evidence for small benefits in substance use over the short-term.
➢ CBT + MI: Evidence to date does not indicate there are benefits to combining both modalities.
➢ Assertive Community Treatment (ACT): Equivocal data on whether ACT is superior to standard case management.
➢ Contingency management (CM): Some evidence of improvement in drug and alcohol use outcomes.12

It is clear that good quality research is sorely needed in the management of patients with mood disorders and comorbid SUDs. However, available evidence can, at the very least, provide some guidance.



Version française

Les troubles dépressifs et les troubles de l’usage de substances (TUS), qu’ils se manifestent seuls ou ensemble, représentent un pourcentage élevé du fardeau global de la maladie . Les médecins généralistes observeront chez bon nombre de patients la présence de ces deux troubles, et cette cooccurrence particulière ajoute à la complexité du diagnostic et du traitement.

Une relation complexe

La relation entre les TUS et les troubles dépressifs est complexe et bidirectionnelle. La présence d’un trouble de l’humeur, en particulier la survenue précoce du trouble bipolaire (TB), semble accroître le risque de développer un TUS, tandis que la présence d’un TUS accroît le risque de développer un trouble de l’humeur, principalement le TB 2,3,4,5.

Dans une étude épidémiologique canadienne, en moyenne 29 % des patients atteints d’un trouble bipolaire et 14 % des patients atteints d’un trouble dépressif majeur (TDM) avaient connu dans l’année précédente un TUS.6

L’évolution clinique des patients présentant à la fois un trouble de l’humeur et un TUS est assez grave7,8. Par exemple, on a observé que la comorbidité du trouble bipolaire et d’un trouble de l’usage de substances entraîne les conséquences suivantes : le TB se manifeste plus tôt, la probabilité d’autres comorbidités psychiatriques est plus élevée, le respect du traitement est sous-optimal, l’évolution clinique de la maladie affective est plus sévère, les épisodes liés à l’humeur sont plus longs et plus fréquents, la récupération fonctionnelle entre les épisodes est plus faible (même durant les périodes d’abstinence), les hospitalisations sont plus nombreuses et l’utilisation des services d’urgence est plus élevée . De plus, la présence d’un TUS masque souvent un trouble de l’humeur sous-jacent, ce qui peut retarder l’établissement d’un diagnostic et d’un traitement adéquats.

Un diagnostic difficile à poser

Le diagnostic d’une comorbidité d’un TUS et d’un trouble dépressif demeure un véritable défi clinique. Les symptômes thymiques s’observent souvent chez les patients traités pour toxicomanie, et les états d’intoxication et de sevrage imitent parfois les états dépressifs7. Malgré cela, il ne faut pas supposer que tous les symptômes affectifs des patients atteints d’un TUS sont exclusivement liés à la consommation de substances ou au sevrage. Les plus récentes données semblent indiquer que l’usage de substances exacerbent souvent un trouble dépressif sous-jacent , . Il semble également qu’un pourcentage important de patients qui consultent pour un TUS – plus de 40 % selon une analyse – souffrent aussi d’un trouble de l’humeur10. Comme les experts le soulignent, il est nécessaire d’obtenir l’histoire psychiatrique complète des patients qui présentent un TUS et une histoire complète de la consommation de substances chez ceux qui présentent des troubles dépressifs. Si vous avez des doutes quant à la véracité de l’histoire du patient concernant la toxicomanie, il peut être judicieux de réaliser des tests en laboratoire ou un dépistage de drogue dans l’urine.7

Les cliniciens doivent être particulièrement attentifs à un éventuel TUS sous-jacent chez les patients qui, en plus d’un trouble de l’humeur, manifestent les facteurs suivants :
➢ Histoire personnelle ou familiale de toxicomanie ou de problèmes juridiques habituellement associés à l’abus de substances (dont la violence familiale)
➢ Problèmes médicaux antérieurs cooccurrents ou associés à un abus d’alcool ou de drogue
➢ Plaintes de douleurs chroniques
➢ Nombreux problèmes relationnels
➢ Nombreux changements d’emploi7

Chez les patients qui présentent des symptômes d’un TUS et d’un trouble de l’humeur, l’approche habituelle consistait à n’amorcer le traitement pharmacologique de la dépression qu’après une période d’abstinence d’au moins un mois. Les recommandations actuelles ont évolué, car il a été montré que le report du traitement de la dépression peut accroître le risque de rechute au cours de ce premier mois ainsi que le risque de suicide.

Le traitement

Malheureusement, les données sur le traitement optimal des patients atteints de troubles dépressifs et de TUS comorbides sont insuffisantes, et de nombreuses questions demeurent sans réponse. Le TUS seul se traite généralement au moyen d’une thérapie psychosociale, individuelle ou en groupe, et c’est aussi la norme pour les patients ayant en plus un trouble de l’humeur. Quant à la prise en charge d’un trouble de l’humeur seul, l’essentiel de la recherche a porté sur la pharmacothérapie.7

Le CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) a établi des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge pharmacologique des patients atteints d’un TDM (CANMAT) ou d’un trouble bipolaire associé à l’abus d’alcool . Elles sont résumées dans le tableau 1.

Dans sa revue la littérature, le CANMAT a reconnu qu’il y a insuffisance de données probantes pour encadrer la prise en charge pharmacologique des troubles de l’humeur lorsque ceux-ci se manifestent en présence d’abus de substances autres que l’alcool. Ses recommandations, qui s’appuient sur les rares données publiées, sont présentées dans le tableau 2. Notez toutefois que la plupart d’entre elles constituent des choix de deuxième et troisième intention, en raison de l’insuffisance de données de niveau 1 (méta-analyse ou essais à double insu, randomisés, répétés et contrôlés contre placebo) et de niveau 2 (au moins un essai à double insu, randomisé et contrôlé contre placebo ou en condition de comparaison active12).

En ce qui concerne les traitements psychologiques et psychosociaux pour les patients ayant une comorbidité TUS et trouble de l’humeur, le CANMAT souligne encore que les données sont insuffisantes pour recommander la meilleure approche. Bon nombre d’études regroupent toutes les maladies mentales, plutôt que de se pencher sur un trouble en particulier. Selon son examen des données publiées, le CANMAT a formulé les conclusions suivantes :
➢ Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : Seule une intervention conçue précisément pour les patients présentant une comorbidité TB et de TUS et développée par Weiss et al a démontré une efficacité supérieure à d’autres options thérapeutiques.
➢ Thérapie motivationnelle (TM) : Les données montrent de légers bienfaits pour ce qui est de la consommation à court terme.
➢ TCC + TM : Les données obtenues à ce jour n’indiquent pas d’avantages à la combinaison des deux thérapies.
➢ Traitement communautaire dynamique (TCD) : Résultats équivoques quant à la supériorité du TCD sur les méthodes habituelles de gestion de cas.
➢ Gestion de crise : Quelques données montrent une amélioration dans la consommation de drogues et d’alcool12.

Il ne fait aucun doute que des études de bonne qualité sont grandement nécessaires pour la prise en charge des patients présentant des troubles de l’humeur et des troubles de l’usage de substances comorbides. Les données actuelles peuvent, à tout le moins, fournir quelques pistes.

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