Doctor's Review: Medicine on the Move

November 18, 2017

© Shutterstock.com

Bookmark and Share

Differential diagnosis / Un diagnostic différentiel

Distinguishing depression from other causes/conditions / Distinguer la dépression d’autres causes et troubles

Faire défiler pour la version française

Case

Ms. M, a 47-year-old married woman with two children, missed her last annual check-up but comes to see you because she has been feeling extremely low. She has not been sleeping well and lacks her usual enthusiasm and “get up and go.” She has been gaining weight even though she watches her diet.

Her mother died of cancer a few months ago, but she feels she has adjusted well to her loss. Things are going well with her job and her family; she has a good life and feels she “has no reason to complain.” She feels guilty that she cannot seem to pull herself together. One of her sisters has been treated for depression but she never thought something like this could hit her. Is depression Ms. M’s problem or could something else be behind her state?


Depression can have a major impact on quality of life, affecting work, family, social relationships and financial status. Further, it can damage physical health outcomes by worsening pain, lowering motivation in terms of self-care and decreasing adherence to treatment.1, 2 Symptoms of many psychiatric and medical conditions can overlap with or hide those of depression, and sometimes more than one disorder may be present, making diagnosis challenging.3, 4 The rate of depression in individuals with chronic illness is between 25% and 50% (compared to 5% in otherwise healthy adults), and at least half of these may go undiagnosed.3 Since the diagnosis of depression occurs most often in primary care settings,1, 5 it is important for family physicians to understand the link between depression and other disorders. Effective treatment for depression, even if it is triggered by an obvious underlying medical or psychologic stressor, can improve both mood and medical health.2, 3

Rooting out the causes

Many factors can coincide to contribute to depression, including genetics, life stress or trauma, a previous episode of depression or the presence of another illness.

Steps in establishing a differential diagnosis of depression include distinguishing it from other mood disorders and ruling out possible medical causes. Where appropriate, prescribe laboratory tests such as complete blood count, thyroid stimulating hormone (TSH), vitamin B12, neurologic exam.7, 8

Is depression related to another mood disorder or ADHD?

Dysthmia is a chronic disorder characterized by low mood; symptoms persist for at least two years, but do not meet DSM criteria for MDD.4, 6, 9 Dysthmia is a risk factor for the development of MDD.10

Anxiety disorders share symptoms with MDD such as fatigue, poor concentration and restlessness.4, 9 People with obsessive-compulsive disorder, panic disorder, social anxiety, etc are at high risk for developing comorbid depression; specific disorders should be identified as they require different treatment approaches.7, 10

Bipolar disorder presents with depressive symptoms interspersed with episodes of mania or “highs” (racing thoughts, hyperactivity, grandiosity, compulsive behaviour). A missed diagnosis of bipolar disorder (e.g. as recurrent unipolar depression) and failure to treat it can trigger a hypomanic, manic or mixed episode.4, 10

It is also worth considering whether attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) might the problem in patients who complain of difficulties with inattention, inactivity/hyperactivity or restlessness, forgetfulness, etc that affect everyday functioning. 6

Is substance abuse or a medication side effect to blame?

Alcohol or drug (cocaine, amphetamines, cannabis, sedatives, narcotics) abuse can cause fatigue, memory deficits, insomnia and nervousness.4, 9, 10 Depression can also lead to substance abuse as a form of self-medication.4

Also ask patients about their use of any of the following prescription medications.7, 9, 10


• Central nervous system drugs used to treat seizures, Parkinson’s, migraine
• Cardiovascular drugs including some beta-blockers, antihypertensives, vasodilators, antiarrhythmics
• Steroids and other hormonal agents
• Anti-infectives such as antiretrovirals, interferon, antimalarials
• Chemotherapy drugs
• Sedatives
• Appetite suppressants
• Isotretinoin (for skin problems)
• Clomiphene citrate (fertility drug)

Could there be a medical cause?

Here is a look at the link between some common conditions associated with MDD.


Neurologic disorders: Changes in affect and mood occur with Alzheimer’s, stroke, Parkinson’s, multiple sclerosis (MS) and seizures. Cognitive impairments (memory, concentration, motivation) and behavioural changes due to MDD can sometimes be confused with dementia; this is called dementia of depression, and benefits from treatment of the depressive episode.9, 10 Consider TSH or vitamin B12 testing for modifiable causes of dementia.


Endocrine diseases: Elevated serum TSH indicates hypothyroidism, characterized by slowed mental/physical functioning, fatigue, lethargy, sleep disturbances and weight gain; decreased TSH signals hyperthyroidism, which presents with symptoms such as weight loss, fatigue, weakness and irritability.

Cushing’s disease, caused by a tumour or excess growth of the pituitary gland, is linked to obesity, back pain and mental changes among other symptoms, and can be detected by a 24-hour urine cortisol test.2, 9, 10


Sleep disorders: Sleep apnea, especially common in obese individuals, is known to cause significant symptoms that mimic depression, and should be investigated and treated. 10 Vitamin B12: Deficiency in vitamin B12, associated with long-standing anemia, can also be the source of altered mood, confusion, impaired memory and/or insomnia. 9


Infections and autoimmune diseases: Infection triggers an inflammatory response that produces cytokines, which affect how brain cells communicate and are elevated in depression. In autoimmune disease, the body’s defence system attacks healthy tissues and may sometimes target brain and nerve cells.10 Mood disorders and behavioural changes are often associated with conditions involving inflammatory processes, including infections (Lyme disease, mononucleosis, HIV/AIDS etc), autoimmune disorders (celiac disease, MS, lupus, rheumatoid arthritis and others), cardiovascular disease, diabetes and some cancers.1, 10

Watch for clinical clues

Every effort should be made toward better assessment and diagnosis of depression. Depression is a manageable illness; untreated, it can have devastating long-term consequences on quality of life, physical health, hospitalization rates and suicide risk. While current Canadian guidelines do not recommend routine screening of people who may be at higher risk, they advise clinicians to be aware of the possibility of depression in patients who present with signs such as insomnia, low mood, loss of interest/pleasure and suicidal thoughts.11



Version française

Cas

Mme M., âgée de 47 ans, mariée et mère de deux enfants, ne s’est pas présentée à son dernier examen annuel, mais vient vous consulter car elle se sent complètement vidée. Elle dort mal et a perdu son entrain habituel. Elle prend du poids bien qu’elle surveille son alimentation.

Sa mère a succombé au cancer il y a quelques mois, mais elle croit tout de même s’être adaptée à cette perte. Les choses vont bien au travail et à la maison ; elle aime sa vie et estime n’avoir « aucune raison de se plaindre ». Elle n’arrive pas à se prendre en main et se sent coupable. Une de ses sœurs a été traitée pour une dépression, mais elle n’a jamais pensé qu’une telle chose pourrait lui arriver, à elle. Mme M. fait-elle une dépression ou son état pourrait-il être causé par autre chose ?


La dépression peut avoir de graves conséquences sur la qualité de vie ; elle se répercute sur le travail, la famille, les relations sociales et la situation financière. Elle peut aussi entraîner une détérioration de la santé physique : elle peut aggraver la douleur, nuire à la motivation et réduire l’observance du traitement1,2. Les symptômes de plusieurs troubles psychiatriques et médicaux se superposent parfois à ceux de la dépression ou la masquent. Dans certains cas, il existe plus d’un trouble, d’où la difficulté d’établir un diagnostic précis3, 4. Chez les personnes ayant une maladie chronique, le taux de dépression se situe entre 25 et 50 % (contre 5 % chez les adultes en bonne santé), et chez au moins la moitié de ces personnes, la dépression n’est pas diagnostiquée3. Comme le diagnostic est habituellement établi dans les services de soins primaires1, 5, il est important pour les médecins de famille de comprendre le lien entre la dépression et d’autres troubles. Un traitement efficace de la dépression, même si celle-ci est de toute évidence déclenchée par un stresseur physique ou psychologique sous-jacent, pourra améliorer l’humeur ainsi que la santé physique du patient2, 3.

DÉTERMINER LES CAUSES

De nombreux facteurs concomitants contribuent à la dépression, dont la génétique, le stress ou un traumatisme, un épisode antérieur de dépression ou la présence d’une autre maladie.

Dans les étapes du diagnostic différentiel de la dépression, il faut d’abord distinguer celle-ci d’autres troubles de l’humeur et éliminer des causes médicales possibles. Si nécessaire, on prescrira des tests de laboratoire, notamment une formule sanguine complète, l’analyse des taux de thyrotropine (TSH) et de vitamine B12 ainsi qu’un examen neurologique7, 8.

LA DÉPRESSION EST-ELLE LIÉE À UN AUTRE TROUBLE DE L’HUMEUR OU AU TDAH ?

La dysthymie est un trouble chronique qui se caractérise par une humeur mélancolique ; les symptômes persistent au moins deux ans, mais ne répondent pas aux critères du trouble dépressif majeur (TDM) établis par le DSM4, 6, 9. La dysthymie est cependant un facteur de risque du trouble dépressif majeur10.

Les troubles anxieux et le TDM ont des symptômes communs, dont la fatigue, le manque de concentration et l’agitation4, 9. Chez les personnes affichant un trouble obsessionnel-compulsif, un trouble panique, un trouble d’anxiété sociale, etc., le risque de développer une dépression comorbide est élevé. Il est donc important de bien cerner les troubles, car ceux-ci exigent différentes approches thérapeutiques7, 10.

Le trouble bipolaire se caractérise par des symptômes dépressifs entrecoupés d’épisodes de manie, c’est-à-dire des « hauts » qui prennent la forme de fuite des idées, d’hyperactivité, d’idées de grandeur, de comportement compulsif, etc. Un trouble bipolaire mal diagnostiqué (p. ex., on le confond avec une dépression unipolaire récurrente) et non traité peut déclencher un épisode hypomaniaque, maniaque ou mixte4, 10. Si le patient se plaint d’inattention, d’inactivité, d’hyperactivité, d’agitation, d’oublis, etc., qui nuisent à son fonctionnement quotidien, il serait sage de vérifier si le problème est lié au trouble d’hyperactivité avec déficit d’attention6.

ABUS DE SUBSTANCE ET EFFETS INDÉSIRABLES D’UN MÉDICAMENT ?

L’abus d’alcool et de drogue (cocaïne, amphétamines, cannabis, sédatifs, narcotiques) peut causer de la fatigue, des troubles de mémoire, de l’insomnie et de la nervosité4, 9, 10. La dépression peut également conduire à l’abus de substance sous forme d’automédication4.

Par ailleurs, il est important de demander aux patients s’ils prennent l’un des médicaments d’ordonnance suivants7, 9, 10 :


• Médicaments agissant sur le système nerveux central, utilisés dans le traitement de convulsions, de la maladie de Parkinson, de migraines
• Médicaments de l’appareil cardiovasculaire, dont les bêtabloquants, les antihypertenseurs, les vasodilatateurs, les antiarythmisants
• Stéroïdes ou autres agents hormonaux
• Anti-infectieux, dont les antirétroviraux, l’interféron, les antipaludiques
• Médicaments de chimiothérapie
• Sédatifs
• Coupe-faim
• Isotrétinoïne (problèmes cutanés)
• Citrate de clomifène (médicament fertilisant)

POURRAIT-IL Y AVOIR UNE CAUSE MÉDICALE ?

Voici un aperçu des liens entre des troubles souvent associés au TDM.


Troubles neurologiques : La maladie d’Alzheimer, les AVC, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques et les convulsions entraînent des changements dans l’affect et dans l’humeur. Il arrive parfois qu’on confonde les troubles cognitifs (mémoire, concentration, motivation) et les changements comportementaux causés par le TDM avec la démence, ce qu’on appelle le syndrome démentiel de la dépression. Dans un tel cas, il est recommandé de traiter l’épisode dépressif9, 10. Quant aux causes modifiables de la démence, il est recommandé d’analyser les taux de thyrotropine (TSH) et de vitamine B12.


Maladies endocriniennes : Un taux sérique élevé de TSH indique la présence d’hypothyroïdie, qui se caractérise par une lenteur mentale ou physique, la fatigue, la léthargie, des troubles du sommeil et la prise de poids; une diminution du TSH indique la présence d’hyperthyroïdie, qui se caractérise par une perte de poids, la fatigue, la faiblesse et l’irritabilité. Le syndrome de Cushing, causé par une tumeur ou une croissance excessive de la glande pituitaire, est lié entre autres à l’obésité, au mal de dos et aux changements d’ordre mental, et se détecte à l’aide d’une analyse de cortisol urinaire sur 24 heures2, 9, 10.


Troubles du sommeil : L’apnée du sommeil, qui touche particulièrement les personnes obèses, cause d’importants symptômes qui ressemblent à la dépression, et il y a lieu d’investiguer et de traiter10.


Vitamine B12 : Une carence en B12, associée à une anémie de longue durée, peut également entraîner des modifications de l’humeur, de la confusion, des troubles de la mémoire et de l’insomnie9.


Maladies infectieuses et auto-immunes : L’infection déclenche une réponse inflammatoire qui produit des cytokines ; celles-ci affectent la communication des cellules cérébrales et sont élevées chez les personnes dépressives. Dans la maladie auto-immune, le système de défense du corps s’attaque aux tissus sains et, dans certains cas, cible aussi les cellules cérébrales et nerveuses10. Les troubles de l’humeur et les modifications comportementales sont souvent associés aux maladies impliquant des processus inflammatoires, dont les infections (maladie de Lyme, mononucléose, VIH/sida, etc.), les affections auto-immunes (maladie cœliaque, sclérose en plaques, lupus, arthrite rhumatoïde, etc.), la cardiopathie, le diabète et certains cancers1, 10.

DES INDICES CLINIQUES

Il faut déployer tous les efforts voulus pour mieux évaluer et diagnostiquer la dépression, qui est une maladie traitable. Si elle n’est pas traitée, les conséquences à long terme sur la qualité de vie, la santé physique, les taux d’hospitalisation et le risque de suicide peuvent être dévastatrices. Bien que les lignes directrices canadiennes ne recommandent pas le dépistage systématique chez les personnes qui affichent un risque plus élevé, elles conseillent cependant aux cliniciens d’être conscients de la possibilité de dépression chez les patients qui présentent des signes tels que l’insomnie, une humeur négative, une perte d’intérêt ou de plaisir et des pensées suicidaires11.

This article was accurate when it was published. Please confirm rates and details directly with the companies in question.

Comments

Post a comment