Doctor's Review: Medicine on the Move

November 20, 2017

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Measuring patients’ sadness / Mesurer la tristesse des patients

Depression rating scales can guide decision-making / Les échelles d’évaluation de la dépression peuvent orienter le processus décisionnel

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The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2009 guidelines for management of major depressive disorder (MDD) in adults define successful therapy as full remission (vs simply response). Failure to achieve this target significantly raises the risk of relapse and worsens the prospect of a positive outcome.1

Measurement-based care can facilitate resolution of depressive symptoms, prevent recurrence and improve individuals’ chances of enjoying full recovery. Symptom rating scales make up an important component of effective management.1-4 Response corresponds to a reduction of more than 50% in scores on these scales, while remission is equated with a score within the normal range.1

Considerations in clinical practice

Primary care is a common setting for the diagnosis and treatment of depression.5,6 A variety of validated rating scales are available to assist busy physicians with management of this prevalent condition.1,3,6 These include subjective (patient-rated) scales and objective scales (rated by the provider). Many of them can be accessed and downloaded online, free of charge.

Choice of the right tool is important. Rating scales should be user-friendly (short, straightforward), reliable and suitable for the needs of diverse patient groups; they should take into account factors such as language, culture, age-appropriateness, cognitive status, comorbid conditions and suicide risk.3

Start with two quick questions

CANMAT recommends screening for high-risk groups, such as patients with past or family history of depression, chronic medical conditions or other psychiatric conditions, individuals undergoing periods of psychosocial stress or hormonal challenge (menarche, perinatal, postpartum, perimenopausal), or those with unexplained physical symptoms, pain, fatigue and/or insomnia.1 The two-quick-question method, adapted from the Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) diagnostic tool, affords an easy, effective way to start off case-finding:

“In the last month, have you been bothered by little interest or pleasure in doing things?”; and

“In the last month, have you been feeling down, depressed or hopeless?”1,3

A “yes” to either of these questions indicates the need for further assessment to determine if the patient meets the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) criteria for MDD.

Symptom rating

The following scales are recommended for the purposes of both screening and monitoring of depression in adults.1

The Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9) is a 9-item, self-report questionnaire designed to confirm a diagnosis of MDD. It also includes a severity scale that can be useful for regular monitoring of response to treatment.1,3 (See phqscreeners.com).

The 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Rated (QIDS-SR) is used mainly to assess severity of depressive symptoms (ids-qids.org).

The current version of the Beck Depression Inventory (BDI-II) contains 21 self-report items formulated to assess and monitor depression in people aged 13 years and older. It has high sensitivity and specificity, and is valid and reliable for evaluation of depression severity.3 (The BDI is not in the public domain; you can order it online from pearsonassess.ca).

The Zung Depression Self-Rating Scale, a 20-item survey, is used in screening as well as for measuring severity for both clinical and research ends. (You can download the pdf at healthnet.umassmed.edu/mhealth/ZungSelfRatedDepressionScale.pdf).

Other outcome assessment tools that measure evolution from one treatment to the next and are validated to track changes include the Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D) and the Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) (psy-world.com/madrs.htm). The MADRS based on clinical interviews, encompasses 10 questions ranging from general to specific, and permits precise rating of depression severity. The Ham-D (veterans.gc.ca/eng/forms/document/290) is available in clinician-rated versions as well as a shorter, 7-item version suitable for clinical practice.

Functional assessment

While symptom monitoring during treatment is key to measuring outcomes,1 improvements in symptomatic scales (which tell how a patient is “feeling”) might not necessarily reflect how the patient is “doing.” In conjunction with symptom rating scales, functional scales can be useful to tap into a patient’s ability to perform normal activities.4

The Global Assessment of Functioning (GAF; see the DSM, Fourth Edition) is the standard measure of functional impairment and is often used for insurance purposes. The GAF provides information on activities of daily living, social functioning, concentration/persistence and degree to which symptoms affect work function.7

The Lam Employment Absence and Productivity Scale (LEAPS; available at workingwithdepression.psychiatry.ubc.ca) is a recently validated, 10-item self-rated tool that is very quick to complete. Based on common problems that impact most on work productivity, it can help steer decisions about patients’ ability to remain at work and follow their improvement over time.4

Population-specific scales

The self-rated Geriatric Depression Scale (GDS) contains yes/no questions in a 15- or 30-item format and controls for somatic symptoms related to aging and comorbid illness (available at web.stanford.edu/~yesavage/GDS.html).3, 8,9 It provides good specificity and predictability for diagnosis of MDD in elderly individuals who have no significant cognitive deficits. For those with moderate to severe impairment with dementia, the standard screening tool is the Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD).8,9 Interviews covering 19 questions can be conducted with the patient or a family member/caregiver. (Permission is required to use the CSDD: geropsychiatriceducation.vch.ca/docs/edu-downloads/depression/cornell_scale_depression.pdf).

For women at risk of major depression during the postpartum period, the BDI as well as the more specific Edinburgh Postnatal Depression Scale (fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/edinburghscale.pdf) can be valuable in screening.6

Benefits for physicians and patients

Rating scales can improve the efficiency of assessment and save time. Used in partnership with clinical observation and judgment, they can provide important information about patients’ symptoms and functioning, help gauge treatment response and side effects, and guide decision-making along the patient’s journey.

Many of the questionnaires can be completed by patients while they wait for the doctor’s visit or given to patients to bring back at their next appointment. Patients using them might be encouraged to report symptoms they might otherwise not mention, and ensuing discussion can be a stepping-stone to better communication with patients about their condition. In turn, this can increase patients’ involvement in their own care, improve adherence to treatment and hopefully, contribute to better outcomes in the long run.1,3,4



Version française

Les lignes directrices 2009 de l’Association canadienne pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur (CANMAT) concernant la prise en charge du trouble dépressif majeur (TDM) définissent le succès de la thérapie comme étant l’obtention d’une rémission complète – à la différence d’une simple réponse. Si cette cible n’est pas atteinte, le risque de rechute augmente et la perspective d’un résultat favorable s’assombrit1.

Les soins fondés sur l’évaluation favorisent le soulagement des symptômes dépressifs, préviennent la récurrence et améliorent les chances d’un rétablissement total. Les échelles d’évaluation des symptômes contribuent grandement à l’efficacité de la prise en charge1-4. La réponse correspond à une réduction de plus de 50 % des symptômes sur une échelle d’évaluation et la rémission, à un score compris dans les limites normales1.

CONSIDÉRATIONS D’ORDRE CLINIQUE

Le diagnostic et le traitement de la dépression relèvent habituellement du secteur des soins primaires5,6. Le médecin ayant un horaire chargé peut utiliser diverses échelles d’évaluation validées pour gérer le TDM1,3,6, certaines étant subjectives (évaluation par le patient) et d’autres objectives (évaluation par le soignant). Bon nombre d’entre elles sont accessibles en ligne et téléchargeables sans frais.

Il est important de choisir le bon instrument. Les échelles devraient être conviviales (questions courtes et directes), fiables et adaptées aux besoins de divers groupes de patients. Elles doivent prendre en compte des facteurs tels que la langue, la culture, l’âge du patient, l’état cognitif, les maladies concomitantes et le risque de suicide3.

DEUX QUESTIONS RAPIDES POUR COMMENCER

Les lignes directrices de la CANMAT recommandent le dépistage de groupes à risque élevé, par exemple les personnes qui ont des antécédents personnels ou familiaux de dépression ou des troubles médicaux chroniques ou psychiatriques, ainsi que les personnes qui vivent une période de stress psychosocial ou de changement hormonal (apparition des premières règles, période périnatale et périménopausale, post-partum) ou présentent des symptômes physiques inexpliqués, de la douleur, de la fatigue ou de l’insomnie1. La méthode des deux questions rapides, adaptée du questionnaire d’évaluation des troubles mentaux dans les soins primaires (PRIME-MD), est un outil diagnostique qui permet une évaluation préliminaire rapide et efficace:
«Depuis un mois, vous est-il souvent arrivé d’avoir peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?»
«Depuis un mois, vous êtes-vous souvent senti découragé, déprimé ou désespéré1,3 ?»
Si le patient donne une réponse affirmative à l’une ou l’autre de ces questions, il faut poursuivre l’évaluation pour déterminer s’il répond aux critères du TDM du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (5e éd.).

ÉVALUATION DES SYMPTÔMES

Les échelles suivantes sont recommandées autant pour le dépistage que le suivi de la dépression chez les adultes1.

Le questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) comporte neuf questions d’autoévaluation qui visent à confirmer un diagnostic de TDM. Il comprend également une échelle de sévérité utile pour le suivi régulier de la réponse au traitement1,3. phqscreeners.com/pdfs/02_phq-9/PHQ9_French%20for%20France.pdf.

L’inventaire rapide de symptomatologie dépressive - autoévaluation (QIDS-SR), qui contient 16 questions, est surtout utilisé pour évaluer la sévérité des symptômes dépressifs. (ids-qids.org).

L’inventaire de dépression de Beck (BDI-II) comprend 21 questions d’autoévaluation visant à évaluer et à surveiller une dépression chez les personnes âgées de 13 ans et plus. Offrant un degré élevé de sensibilité et de spécificité, il permet aussi de valider avec confiance la sévérité de la dépression3. (Le BDI doit être commandé en ligne, à pearsonassess.ca).

L’échelle d’autoévaluation de la dépression de Zung comprend 20 questions utiles au dépistage et à l’évaluation de la sévérité de la dépression, autant à des fins cliniques qu’à des fins de recherche. (Voir psychologie-ge.ch/Test_Depression_Zung.html)

L’échelle de dépression de Hamilton (Ham-D) et l’échelle de dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS) sont deux instruments de mesure des résultats qui tiennent compte de l’évolution d’un traitement à un autre et sont validés pour le suivi des changements. L’échelle MADRS, qui comprend dix questions générales et spécifiques, s’appuie sur des entrevues cliniques et permet d’évaluer avec précision la sévérité de la dépression. (sommeil-mg.net/spip/questionnaires/MADRS%20fr.pdf). L’échelle Ham-D comporte deux versions, un questionnaire long qui est rempli par le médecin et un questionnaire court de sept questions qui se prête bien à la pratique clinique. (veterans.gc.ca/fra/formulaires/document/290).

ÉVALUATION FONCTIONNELLE

Bien que la surveillance des symptômes en cours de traitement soit essentielle à la mesure des résultats1, les améliorations observées sur les échelles d’évaluation des symptômes (qui indiquent comment « se sent » le patient) ne reflètent pas nécessairement comment « va » le patient. Pour cette raison, il est recommandé d’utiliser en parallèle une échelle d’évaluation fonctionnelle, qui donnera une idée de la capacité du patient à réaliser des activités normales4.

L’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF ; voir le DSM, 4e édition) est la mesure standard de la déficience fonctionnelle, et les assureurs y ont souvent recours. L’EGF fournit de l’information sur les activités de la vie courante, le fonctionnement social, la concentration, la persistance et la mesure dans laquelle les symptômes affectent la fonction professionnelle7.

L’échelle d’évaluation des absences et de la productivité de Lam est un instrument d’autoévaluation récemment validé qui se remplit très rapidement. Établie à partir de problèmes courants qui affectent le plus la productivité au travail, cette échelle permet d’orienter les décisions quant à la capacité du patient à rester au travail et de suivre ses progrès au fil du traitement4. (csssqn.qc.ca/webfolder_download/2a3c87cfa319e86a7059ce510080c4b1/psy-02-gmf.pdf; le questionnaire se trouve à l’annexe 10).

ÉCHELLES PROPRES À DIFFÉRENTES POPULATIONS

L’échelle de dépression gériatrique est un instrument d’autoévaluation qui comprend 15 ou 30 questions fermées et tient compte des symptômes somatiques liés au vieillissement et aux maladies concomitantes (web.stanford.edu/~yesavage/GDS.html 3, 8,9). Il offre un bon degré de spécificité et de prévisibilité pour le diagnostic de TDM chez les personnes âgées qui n’ont pas de déficits cognitifs importants. Pour les patients ayant une démence modérée ou grave, l’instrument de dépistage standard est l’échelle de dépression de Cornell pour la démence8,9. Des entrevues portant sur 19 questions peuvent être réalisées avec le patient, un membre de sa famille ou un soignant. (Il faut obtenir une autorisation pour utiliser l’échelle : geropsychiatriceducation.vch.ca/docs/edu-downloads/depression/cornell_scale_depression.pdf. Pour consulter une version française, voir solidage.ca/docs/SIPA-Protocole_demence.pdf, et choisir l’annexe 3.)

Pour les femmes exposées au risque d’une dépression majeure après un accouchement, l’inventaire de dépression de Beck ainsi que l’échelle de dépression post-natale d’Édimbourg constituent deux excellents instruments de dépistage6. (lavieavecunnouveaubebe.ca/resources/EPDS_checklist_fr.pdf)

AVANTAGES POUR LES MÉDECINS ET LES PATIENTS

Les échelles peuvent améliorer l’efficacité de l’évaluation et faire gagner du temps. En les utilisant de concert avec l’observation clinique et un bon jugement, elles fournissent d’importantes informations sur les symptômes et le fonctionnement du patient, donnent une idée de la réponse au traitement et des effets indésirables, et guident le processus décisionnel au fil de la thérapie.

Bon nombre de questionnaires peuvent être remplis par les patients dans la salle d’attente avant leur consultation ou emportés à la maison et rapportés à leur prochaine visite. En répondant aux questionnaires, les patients pourront mentionner des symptômes auxquels ils n’auraient pas pensé, et la discussion qui s’ensuivra pourra améliorer la communication avec le patient. En retour, cela pourrait favoriser sa participation aux soins, son observance du traitement et, espère-t-on, ses résultats à long terme1,3,4.

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