Doctor's Review: Medicine on the Move

July 24, 2017

© Shutterstock.com

Bookmark and Share

Optimal depression strategies / Les stratégies optimales du traitement de la dépression

Aim for remission and full functional recovery / L’objectif : la rémission et le rétablissement fonctionnel complet

Faire défiler pour la version française

Patients who respond well soon after being treated for major depressive disorder (MDD) may wonder if they can stop taking their antidepressants and attending cognitive behavioural therapy sessions — or may even decide to discontinue treatment on their own. In fact, a large percentage will stop their medications in the first 12 weeks.1 The risk of recurrence in MDD is high, especially if patients are still having residual symptoms.2-4 What are some of the challenges in treating to remission? How can you help your patients make a full recovery and stay well?

Burden of depression

Depression takes a heavy toll on individuals, families/caregivers and society, with negative consequences in psychosocial, medical, occupational/functional and socioeconomic domains.2-4 Further, people who are diagnosed with MDD stand a good chance of facing recurring episodes over their lifetime. The risk of relapse rises incrementally with the number of episodes an individual experiences: from 50% after one episode, to 70% after two, and as high as 90% after three.2,4-6 Also, subsequent occurrences tend to be more severe.6

An evidence-based approach to diagnosis and treatment can help to reduce the burden of depression and lower the likelihood of relapse.3,4

Who is most at risk?

Several clinical risk factors can predispose some individuals more than others to higher rates of recurrence. These include: older age; three or more previous episodes; chronic/ severe/psychotic or difficult-to-treat episodes; significant psychiatric or medical comorbidities; residual symptoms during current episode; and pattern of recurrence when stopping antidepressants.7

Among these factors, residual symptoms — present in many patients who respond initially to treatment — are of primary importance.3,7,8 Individuals with residual depressive symptoms have significantly higher rates of recurrence, and tend to relapse earlier, than those without symptoms.3,8 While 60% to 70% of patients respond to treatment, only 20% to 40% achieve full remission.3

Remission vs response

According to current Canadian guidelines, symptom reduction, or “response,” is not a sufficient treatment goal because residual symptoms are significant predictors of relapse and worse outcomes. Response equals a reduction of 50% or more in the score on rating scales such as the Hamilton Depression Rating Scale, Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9) or Beck Depression Inventory. Remission is equivalent to a score within “normal” on such scales.4

There is strong evidence to support long-term therapy (6–24 months or longer) for patients at high risk of recurrence. The goal of maintenance therapy is to address individual risk factors, deal with residual symptoms, treat any comorbid conditions, restore baseline functioning and quality of life, and prevent symptoms from coming back.4,7,9 This concept is known as full functional recovery.

Besides antidepressants, evidence-based psychotherapies for maintenance, notably cognitive-based therapy (CBT) and mindfulness-based CBT, can help improve adherence and overcome other obstacles to continuation treatment, and prevent relapse.3,8-10

Stumbling blocks

One of the major barriers to remission is nonadherence — taking medication improperly or stopping treatment too early.3,5,6 This can result from patients not recognizing residual symptoms and/or the severity of their symptoms (believing they’re “cured”); frustration with treatment or dissatisfaction with their progress; side effects; inadequate access to healthcare; and stigma associated with undergoing therapy for depression. Supporting patients and educating them about depression and how treatment works (both the challenges and benefits) can help to alleviate their concerns and improve adherence (see sidebar).3,4,11

Undertreatment (“treatment inertia”) can also be an issue, and may entail:
• insufficient medication dosing and/or therapy duration
• failure to optimize antidepressant dose or add therapy early on; follow-up should occur within 2–3 weeks to make possible drug therapy changes
• failure to follow evidence-based practice guidelines
• physician lack of time

As many as two-thirds of patients do not achieve full remission with the first antidepressant; in these cases, it is important to reassess the diagnosis and treatment plan, and adjust as needed. For partial response to the first-line antidepressant, switching, augmentation and/or combination therapies might be of benefit. Validated rating scales can be helpful to monitor treatment response and tolerability.3,7

Adopt a personalized approach

While the incidence of recurrence in MDD is high, measures are available to lower the chances. Consider your patients’ individual risk factors and treatment preferences, and follow an evidence-based management plan. Patient education and engagement are key. Encourage your patients by helping them understand the need to stick with the program for “as long as it takes” to ensure their prospects of full remission.



Version française

Les patients qui répondent bien peu de temps après l’amorce d’un traitement pour le trouble dépressif majeur (TDM) se demandent parfois s’ils peuvent cesser les antidépresseurs et suivre une thérapie cognitivo-comportementale – ou décider d’interrompre le traitement. En fait, un pourcentage élevé de patients arrêtera de prendre les médicaments dans les 12 semaines du début du traitement1. Le risque de récurrence du TDM est élevé, surtout chez les patients qui ont encore des symptômes résiduels2-4. Quels sont les enjeux de la rémission et du rétablissement complet? Comment pouvez-vous aider vos patients à guérir et à rester en santé ?

Fardeau de la dépression

La dépression frappe durement les personnes atteintes, leurs familles et soignants ainsi que la société, et entraîne de graves conséquences psychosociales, médicales, professionnelles, fonctionnelles et socioéconomiques2-4. Et les personnes chez qui on diagnostique un TDM ont de fortes chances de vivre des épisodes récurrents au cours de leur vie. Le risque de rechute augmente avec chaque nouvel épisode : de 50 % après le premier, de 70 % après le deuxième et jusqu’à 90 % après le troisième2,4-6, et les épisodes ont tendance à être plus graves6.

Un diagnostic et un traitement fondés sur des données probantes peuvent contribuer à réduire le fardeau de la dépression et la probabilité de rechute3,4.

Qui est le plus à risque ?

Plusieurs facteurs cliniques prédisposent certaines personnes à des risques accrus de récurrence. En voici quelques-uns : âge avancé ; trois épisodes antérieurs ou plus ; épisodes chroniques, graves, psychotiques ou difficiles à traiter ; importantes comorbidités psychiatriques ou médicales ; symptômes résiduels durant l’épisode en cours ; et schéma de récurrence à l’arrêt des antidépresseurs7.

Parmi ces facteurs, les symptômes résiduels – constatés chez bon nombre de patients qui répondent initialement au traitement – sont d’une importance primordiale3,7,8. Les taux de récurrence sont nettement plus élevés chez les personnes ayant des symptômes dépressifs résiduels, et ces dernières ont tendance à rechuter plus rapidement que les personnes ne présentant pas ces symptômes3,8. Bien qu’entre 60 et 70 % des patients répondent au traitement, seulement de 20 à 40 % obtiennent une rémission totale3.

Rémission ou réponse

Selon les lignes directrices canadiennes actuelles, la réduction des symptômes, autrement dit la « réponse », n’est pas un objectif thérapeutique acceptable, puisque les symptômes résiduels constituent un important prédicteur de rechute ou d’aggravation de la dépression. La réponse se définit comme une réduction de 50 % ou plus du score d’échelles d’évaluation telles que l’échelle de dépression Hamilton, le Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) et l’Inventaire de dépression de Beck. La rémission correspond à un score dans les limites de la « normale » établie par ces échelles4.

Selon de solides données probantes, une thérapie à long terme (de 6 à 24 mois) est indiquée dans le cas de patients présentant un risque élevé de récurrence. Le but de la thérapie de maintien est d’agir sur les facteurs de risque individuels, de traiter les symptômes résiduels et toute comorbidité, de rétablir le fonctionnement et la qualité de vie d’avant la dépression et de prévenir le retour des symptômes4,7,9. C’est ce qu’on entend par le rétablissement fonctionnel complet.

Outre les antidépresseurs, les psychothérapies de maintien fondées sur des données probantes, notamment la thérapie cognitivo-comportementale, peuvent favoriser l’observance et contribuent à surmonter d’autres obstacles à la poursuite du traitement et à prévenir les rechutes3,8-10.

Pierres d’achoppement

La non-observance, c’est-à-dire la prise inadéquate de la médication ou l’arrêt précoce du traitement, est l’un des principaux obstacles à la rémission3,5,6. Plusieurs facteurs peuvent en être à l’origine : les patients ne reconnaissent pas les symptômes résiduels ou la gravité de leurs symptômes (croyant qu’ils sont « guéris ») ; la frustration causée par le traitement ou l’insatisfaction face aux progrès accomplis ; les effets indésirables ; un accès inadéquat aux soins de santé ; et la stigmatisation associée au fait de suivre une thérapie pour dépression. En fournissant un soutien aux patients et en les renseignant sur la dépression et l’action du traitement (autant les défis que les avantages), nous pouvons apaiser leurs inquiétudes et améliorer l’observance (voir l’encadré3,4,11).

Un traitement insuffisant (« l’inertie thérapeutique ») peut être en cause, notamment dans les cas suivants :
• Une posologie insuffisante ou une thérapie trop courte.
• L’échec de l’optimisation de la dose de l’antidépresseur ou de l’ajout d’un médicament au début du traitement ; le suivi devrait être fait dans les deux ou trois premières semaines pour apporter si nécessaire des changements à la médication.
• Le non-suivi des lignes directrices fondées sur des données probantes.
• Un manque de temps de la part du médecin.

Jusqu’au deux tiers des patients n’atteignent pas la pleine rémission avec le premier antidépresseur ; le cas échéant, il est important de réévaluer le diagnostic et le plan thérapeutique, puis de l’adapter en conséquence. Pour une réponse partielle à l’antidépresseur de première intention, le changement de médicament, l’augmentation de la dose ou une combinaison de thérapies peuvent donner de bons résultats. Les échelles d’évaluation validées contribuent à faire le suivi de la réponse thérapeutique et de la tolérabilité du traitement3,7.

Adopter une approche personnalisée

Bien que l’incidence de la récurrence du TDM soit élevée, il existe des moyens d’en réduire la probabilité. Tenez compte des facteurs de risque propres à votre patient et de ses préférences en matière de traitement, puis suivez un plan de traitement fondé sur des données probantes. L’éducation et l’engagement du patient jouent un rôle primordial. Encouragez vos patients en les aidant à comprendre le besoin de respecter le programme « aussi longtemps que nécessaire » pour améliorer leurs chances de rémission totale.

This article was accurate when it was published. Please confirm rates and details directly with the companies in question.

Comments

Showing 1 comments

  1. On April 8, 2016, stress relief techniques while pregnant said:
    People have special music nook for themselves and some people give importance to listening in silence and some folks love to learn with gentle music and even some individuals love listening to music earlier than sleeping.

Post a comment