Doctor's Review: Medicine on the Move

August 19, 2017

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Staving off depression recurrence / Prévenir la récurrence de la dépression

Strategies to help your patients stay well / Des stratégies pour aider vos patients à rester en bonne santé

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Major depressive disorder (MDD) is a common and highly recurrent condition. The recurrence rate rises with the number of episodes an individual experiences (50% after the first, 70% after the second, and 90% after the third episode, respectively). Diagnosing and treating symptoms early is essential, as failure to do so effectively can lower the chances of successful recovery.1-3

So what triggers the return of depressive symptoms? What factors can predict and contribute to recurrence? Who is most at risk and what are the early signs of relapse? Is it possible to improve the odds?

Helping patients learn to recognize their vulnerability, and to monitor and manage their mental health, can lessen the impact of chronic depression on their lives.

Risk factors

Many different variables determine which individuals are most liable to suffer relapse. Clinical risk factors include: older age, multiple (3 or more) prior occurrences, chronic or severe episodes (e.g. numerous symptoms; intractable features; suicidal tendencies), significant psychiatric or medical comorbidity, residual symptoms, and pattern of recurrence when antidepressants are stopped.4

Goals of maintenance therapy

The objective of acute therapy is full remission of depressive symptoms — as opposed to simple reduction of symptoms or treatment “response.”2 Long-term maintenance therapies that addresses individual patient factors can greatly decrease the chances of relapse. Goals during the maintenance phase (lasting 6‒24 months or longer) include dealing with residual symptoms, treating comorbid conditions, restoring normal function and preventing symptoms from coming back. Approaches to diminish recurrence should centre on healthy lifestyle, understanding of one’s personal susceptibilities, self-management and continued pharmacologic and nonpharmacologic therapy. Patient education and a strong physician/patient relationship are key elements to reinforce adherence to the treatment plan and to promote successful recovery.2,5

Relapse prevention

The following are some key strategies to help individuals achieve full remission of depressive symptoms and stay well in the long term.


Build a close alliance with your patients from the outset, to establish ongoing trust and confidence and improve treatment adherence. Involve patients in their own management by educating them about the nature of MDD (i.e. explain it is characterized by changes in brain chemistry and physiologic imbalances). Work together to select the best treatment options, set realistic goals and monitor progress.2,5,6


Identify possible triggers and early warning signs of depression. Discuss your patients’ personal risk factors and vulnerabilities as well as possible triggers, for instance stressful life situations, negative thinking patterns, season-related disturbances. Alert them to possible indicators of recurrence, such as problems with sleep or appetite, physical signs like upset stomach or tension, changes in energy levels, emotional/behavioural signs such as irritation, anxiety, negative/hopeless thinking, aggression, etc. Urge people to seek help and take action before these issues become overpowering. Being familiar with these depressive symptoms can also help patients who are undergoing treatment to assess their improvement.6,7


Encourage patients to develop healthy lifestyle coping skills. Attention to proper nutrition, regular exercise and good sleep routines are paramount. Persistent efforts to manage stress (techniques such as relaxation/breathing exercises, meditation, mindfulness practice can help), avoiding substance use and keeping up with pleasurable activities are also crucial.2,5,7


Manage comorbid conditions. Chronic illnesses such as cardiovascular disease, cancer, diabetes and other such conditions can be ongoing stressors that increase the likelihood of relapse; they are modifiable risk factors and should be treated.2,4
Recommend evidence-based psychologic therapies. Psychotherapy has an essential role in enhancing adherence to antidepressant treatment and reducing/preventing relapse in MDD. Recommended first- and second-line maintenance strategies include cognitive behavioural therapy, behaviour activation, interpersonal therapy and mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). A combination of “talk” and drug therapies has been shown to surpass pharmacotherapy alone in averting relapse, especially for patients with chronic/severe MDD, psychiatric comorbidity and/or poor response to medication.4,5,8

For people who are looking for alternatives to medication, a large UK study comparing MBCT (with support to taper/discontinue antidepressants) to maintenance antidepressants over 24 months recently reported that both approaches conferred equally positive results in terms of preventing relapse, residual symptoms and quality of life.9


Educate patients about medication use. Current recommendations support continuing antidepressants for at least six months after symptom remission, at the same dose as during acute treatment. Individuals at high risk of relapse should keep taking their medication, with frequent monitoring for side effects and comorbidities, for two years or longer (sometimes even throughout their lifetime).4,5

It is important to emphasize the benefits of medication, but patients should also understand that symptom improvement can take time — up to eight weeks. Discuss common side effects that may occur; explain that they are usually mild, occur at the beginning of treatment and improve with time. Patients should also be aware of the possibility of more serious antidepressant side effects, including the risk of suicidal thoughts and sexual dysfunction, that require consultation with their doctor.5,6

Allay fears about the potential for addiction with antidepressants. Also, make sure patients take medications as prescribed and only stop them gradually, under medical supervision, to avoid discontinuation syndrome. If patients resist taking their medications, explore the reasons why (e.g. attitudes, dissatisfaction with results, side effects, cost, etc).5,6


Follow all patients carefully (whether on pharmacologic and/or nonpharmacologic therapies or engaging in self-management programs) to watch for adverse reactions and to measure progress.5,6


Support the whole person. A personalized approach that considers individual needs and treatment preferences is the most useful. Show empathy for the patient’s experience of their illness. Most important, reassure people that, with time and commitment to self-management, they are very likely to recover from depression and enjoy a full return to their normal everyday functioning and quality of life.4,6



Version française

Le trouble dépressif majeur (TDM) est une maladie fréquente et hautement récurrente. Le taux de rechute augmente avec le nombre d’épisodes dépressifs vécus par le patient (50 % après le premier épisode, 70 % après le deuxième et 90 % après le troisième). Il est primordial de diagnostiquer et de traiter rapidement les symptômes, sinon les chances d’un rétablissement complet diminuent1-3.

Qu’est-ce qui déclenche le retour des symptômes de la dépression ? Quels facteurs permettent de prédire une rechute ou d’y contribuer ? Quelles sont les personnes les plus à risque ? Quels sont les signes précurseurs d’une rechute ? Est-il possible d’améliorer les chances de non-récurrence ?

En aidant les patients à reconnaître leur vulnérabilité, puis à surveiller et à prendre en charge leur santé mentale, vous pourrez réduire les effets de la dépression chronique sur leur vie.

FACTEURS DE RISQUE

Les personnes les plus susceptibles de faire une rechute présentent plusieurs facteurs de risque, notamment un âge avancé, trois épisodes dépressifs ou plus, des épisodes chroniques ou graves (ex., symptômes multiples, caractéristiques non traitables, tendances suicidaires), une comorbidité psychiatrique ou médicale importante, des symptômes résiduels et un schéma de récurrence à l’arrêt des antidépresseurs4.

BUTS DU TRAITEMENT D’ENTRETIEN

L’objectif d’un traitement aigu est la rémission complète des symptômes dépressifs, à la différence de la réduction des symptômes ou d’une « réponse » au traitement2. Les thérapies d’entretien à long terme qui prennent en compte les facteurs propres au patient peuvent grandement réduire les chances de rechute. La phase d’entretien, qui peut durer de 6 à 24 mois, et même plus dans certains cas, vise à traiter les symptômes résiduels et les troubles concomitants, à restaurer le fonctionnement normal et à prévenir la réapparition des symptômes. Pour diminuer la probabilité de récurrence, il faut amener le patient à adopter un mode de vie sain, à comprendre ses vulnérabilités personnelles, à prendre en charge son état de santé et à poursuivre les thérapies, pharmacologiques et non pharmacologiques. L’éducation du patient et une relation médecin/patient solide sont des éléments essentiels au renforcement de l’observance du plan de traitement et au succès d’un rétablissement complet2,5.

PRÉVENTION DE LA RECHUTE

Voici quelques stratégies grâce auxquelles le patient pourra parvenir à une rémission complète des symptômes dépressifs et rester en bonne santé encore longtemps.


Établissez un lien solide avec votre patient dès le départ afin d’instaurer un climat de confiance et de favoriser l’observance du traitement. Faites-le participer à la prise en charge de son état en le renseignant sur la nature du TDM (c.-à-d. la survenue de changements dans la chimie du cerveau et de déséquilibres physiologiques). Travaillez ensemble pour choisir les meilleures options de traitement, pour fixer des objectifs réalistes et pour faire le suivi des progrès2,5,6.


Cernez les déclencheurs possibles et les signes avant-coureurs de la dépression. Examinez avec le patient ses facteurs de risque et ses vulnérabilités ainsi que des déclencheurs possibles, comme des situations stressantes, des schèmes de pensées négatives, des bouleversements liés aux saisons. Sensibilisez le patient à d’éventuels indicateurs de rechute, notamment des changements dans le sommeil ou l’appétit, des signes physiques comme des maux de ventre ou des tensions, des changements dans le niveau d’énergie, des signes émotionnels et comportementaux comme l’irritation, l’anxiété, des idées noires, l’agressivité, etc. Encouragez-le à demander de l’aide et à réagir avant que les problèmes ne deviennent accablants. En connaissant ces symptômes dépressifs, le patient qui suit une thérapie sera mieux placé pour évaluer ses progrès6,7.


Encouragez le patient à adopter un mode de vie sain et à développer des habiletés d’adaptation. Il est primordial de bien se nourrir, de faire de l’exercice régulier et d’avoir de bonnes habitudes de sommeil. Il est également important de fournir des efforts soutenus pour gérer le stress (techniques de relaxation/respiration, méditation, pratique de la pleine conscience), d’éviter de consommer de l’alcool ou d’autres drogues et de continuer à s’adonner à des activités agréables2,5,7.


Gérez les troubles concomitants. Les maladies chroniques comme la cardiopathie, le cancer et le diabète sont souvent des sources permanentes de stress qui augmentent la probabilité d’une rechute ; ce sont toutefois des facteurs de risque modifiables et, à ce titre, doivent être traités2,4.

Recommandez des thérapies psychologiques fondées sur des données probantes. La psychothérapie joue un rôle essentiel dans le respect du traitement antidépresseur et dans la réduction et la prévention d’une rechute. La thérapie cognitivo-comportementale, l’activation comportementale, la thérapie interpersonnelle et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience sont des stratégies d’entretien de première et deuxième intention. Il a été démontré que la combinaison d’une thérapie par la parole et d’une pharmacothérapie donne de meilleurs résultats qu’une pharmacothérapie seule quant à la prévention d’une rechute, en particulier pour les patients ayant un TDM chronique ou grave, une maladie psychiatrique concomitante ou une faible réponse à la médication4,5,8.

Pour les personnes qui recherchent une solution de remplacement aux médicaments, sachez qu’une vaste étude britannique comparant la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (avec un soutien visant à réduire ou à cesser la prise d’antidépresseurs) à un traitement d’entretien par antidépresseurs sur une période de 24 mois a récemment montré que les deux approches dégageaient des résultats également favorables quant à la prévention d’une rechute, aux symptômes résiduels et à la qualité de vie9.


Renseignez le patient au sujet de la médication. Les recommandations actuelles préconisent de poursuivre le traitement par antidépresseurs au moins six mois après la rémission des symptômes, avec la dose utilisée dans le traitement aigu. Le patient qui présente un risque élevé de rechute devrait poursuivre sa pharmacothérapie pendant au moins deux ans (et pour toujours dans certains cas), avec un suivi fréquent des effets indésirables et des comorbidités4,5.

Il est important de mettre l’accent sur les avantages de la médication, mais le patient doit aussi comprendre que l’amélioration des symptômes prend du temps, parfois jusqu’à huit semaines. Abordez les effets indésirables éventuels ; expliquez que ceux-ci sont habituellement légers, qu’ils se produisent au début du traitement et diminuent avec le temps. Précisez cependant que les antidépresseurs peuvent avoir des effets indésirables plus graves, dont le risque de pensées suicidaires et de dysfonction sexuelle, et le cas échéant, qu’il faut consulter son médecin sans tarder5,6.

Dissipez toute inquiétude que le patient peut avoir concernant l’accoutumance aux antidépresseurs. Aussi, veillez à ce que ce dernier prenne ses médicaments comme prescrits et les arrête graduellement, sous supervision médicale, pour éviter tout syndrome causé par un arrêt brusque. S’il refuse de prendre les médicaments, essayez de déterminer les raisons de son refus (ex., attitude, résultats insatisfaisants, effets indésirables, coûts, etc. 5,6).


Faites un suivi rigoureux du patient (traité ou non par pharmacothérapie ou participant à un programme d’autogestion) pour surveiller les réactions indésirables et pour évaluer les progrès5,6.


Traitez la personne entière. L’approche la plus utile est personnalisée : elle tient compte des besoins et des préférences de traitement du patient. Témoignez de l’empathie au patient, soyez sensible à son expérience de la maladie. Par-dessus tout, rassurez-le en lui disant qu’en se donnant du temps et en s’engageant dans son traitement, il aura de très bonnes chances de se remettre de la dépression et de retrouver son fonctionnement quotidien normal ainsi que sa qualité de vie4,6.

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