Doctor's Review: Medicine on the Move

September 22, 2017

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Strategies for depression / Thérapies pour la dépression

The right treatment can help patients get well and stay well / Le bon traitement peut aider le patient à se rétablir sans rechuter

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Major depressive disorder (MDD) is a serious and often recurring condition, and the risk of recurrence rises with each episode a person experiences. Early assessment and timely, effective intervention can help to reduce the burden.1,2 The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines offer clinicians evidence-based recommendations on managing adults with MDD. Where resources are available, a combination of psychosocial and pharmacologic therapies — tailored to the individual — is suggested.3

Talking helps

Psychotherapies, or “talk” therapies, can be effective for mild to moderate depression. Cognitive behavioural therapy (CBT) involves recognizing and learning to modify negative thinking and behaviour patterns that may be causing depression. CBT is recommended as a first-line treatment and to reduce relapse in the maintenance phase. Interpersonal therapy (IPT) uses problem-solving, dispute resolution and social skills training to help individuals deal with relationships that may be either the cause or result of depression. IPT is a recommended first-line treatment for and second-line maintenance therapy. Internet-assisted CBT and telephone-delivered CBT and IPT can be other useful second-line interventions, along with bibliotherapy (reading self-help materials).3

Antidepressants boost neurotransmitters that affect mood

For moderate to severe depression, pharmacotherapy and psychotherapy can be more effective than psychotherapy alone.3 Since most first-line medications have equivalent efficacy, the choice is based on factors such as the patient’s symptoms, comorbidity, safety and tolerability, potential for drug interactions, individual preference and cost.4

First-line therapies — selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) and norepinephrine dopamine reuptake inhibitors (NDRIs) — are usually prescribed first. These newer antidepressants have good evidence for safety and tolerability, with reduced side effects compared to first-generation tricyclic antidepressants (TCAs) and monoamine oxidase inhibitors (MAOs). Second-line therapies can be tried when first-line medications are not tolerated or have not worked.4

Patients should understand that antidepressants can take time to work. According to the CANMAT guidelines, patients who show ≥ 20% improvement on depression rating scales after four to six weeks should continue the medication for another two to four weeks before another strategy is tried. If response is inadequate (< 50% reduction in score on patient rating scales) after a reasonable trial at the maximum dose, explore possible reasons including depression subtype, bipolarity, side effects and adherence. Selecting the antidepressant that is most effective initially often yields the best results but, that said, pharmacologic strategies include switching to another first-line agent (this can be in the same class) or adding another antidepressant.4

Use alternative remedies with caution

Complementary and alternative medicine (CAM) therapies are not regulated like mainstream therapies and data is limited on their safety and effectiveness. However, substantial evidence exists to recommend light therapy as a first-line treatment for seasonal MDD and a second-line option for non-seasonal mild to moderate MDD. St. John’s wort is considered a first-line treatment for mild to moderate MDD and can be used as adjunctive treatment for more severe depression.5

Patient engagement

The goals of therapy are to eliminate the depressive symptoms and facilitate the return to full normal function and quality of life. Involving patients in their treatment plan and in self-management can improve adherence and help prevent recurrence. Emphasize the importance of maintaining a healthy lifestyle — eating and sleeping well, exercising regularly, avoiding substance abuse — as well as managing their stress levels and monitoring their moods.1



Le trouble dépressif majeur (TDM) est une maladie grave et souvent récurrente, dont le risque de rechute augmente avec chaque épisode dépressif. Une évaluation précoce et une intervention efficace en temps opportun contribueront à réduire le fardeau de la maladie1,2. Les lignes directrices de l’Association canadienne pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur (CANMAT) offrent aux cliniciens des recommandations fondées sur des données probantes pour le traitement d’adultes ayant un TDM. Là où les ressources le permettent, elles suggèrent de combiner une psychothérapie et une pharmacothérapie, les deux adaptées au patient dépressif3.

PARLER, ÇA AIDE

Les psychothérapies, aussi appelées thérapies par la parole, peuvent traiter efficacement une dépression légère ou modérée. La thérapie cognitivo-comportementale vise à amener le patient à reconnaître les pensées et comportements négatifs qui sont la cause de la dépression, et à modifier ceux-ci. Recommandée comme traitement de première intention, elle permet aussi de réduire le risque de rechute dans la phase d’entretien. La thérapie interpersonnelle fait appel à la résolution de problèmes et de conflits et à l’acquisition de compétences sociales en vue d’aider la personne à composer avec des relations interpersonnelles qui sont la cause ou le résultat de la dépression. Elle est recommandée comme traitement de première intention et traitement d’entretien de deuxième intention. La thérapie cognitivo-comportementale assistée par ordinateur, la thérapie interpersonnelle par téléphone et la bibliothérapie, c’est-à-dire la lecture d’ouvrages d’aide personnelle, sont des interventions de deuxième intention qui s’avèrent parfois utiles3.

LES ANTIDÉPRESSEURS STIMULENT LES NEUROTRANSMETTEURS QUI AFFECTENT L’HUMEUR

Dans les cas de dépressions modérées ou graves, une pharmacothérapie et une psychothérapie peuvent être plus efficaces que la psychothérapie seule3. Comme la plupart des médicaments de première intention ont une efficacité équivalente, le choix reposera sur des facteurs tels que les symptômes du patient, la présence de comorbidité, l’innocuité et la tolérabilité, les interactions médicamenteuses, les préférences individuelles et le coût4.

Les médicaments de première intention — inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN) et inhibiteurs de la recapture de la norépinéphrine et de la dopamine (IRCD) – sont habituellement prescrits en premier. Ces antidépresseurs plus récents ont un bon profil d’innocuité et de tolérabilité et entraînent moins d’effets indésirables que les antidépresseurs tricycliques de première génération et les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Si les médicaments de première intention sont mal tolérés ou inefficaces, on passera aux médicaments de seconde intention4.

Il est important pour les patients de comprendre que les antidépresseurs mettent du temps avant d’agir. Selon les directives de la CANMAT, les patients dont le score sur des échelles d’évaluation de la dépression s’est amélioré de 20 % ou plus après quatre à six semaines devraient poursuivre le traitement pendant encore deux à quatre semaines avant d’essayer une autre thérapie. En revanche, si la réponse est insatisfaisante (réduction de moins de 50 % du score d’évaluation par le patient) après un essai raisonnable à la dose maximale, on examinera d’autres facteurs, notamment le sous-type de dépression, la bipolarité, les effets indésirables et l’observance du traitement. Le choix de l’antidépresseur le plus efficace dès le départ donne souvent les meilleurs résultats mais, cela dit, le changement du médicament de première intention (qui peut appartenir à la même catégorie) ou l’ajout d’un autre antidépresseur font aussi partie des stratégies pharmacologiques4.

MÉDECINE COMPLÉMENTAIRE ET PARALLÈLE – LA PRUDENCE S’IMPOSE

Les thérapies complémentaires et parallèles ne sont pas réglementées au même titre que les thérapies conventionnelles, et les données d’innocuité et d’efficacité sont limitées. Cependant, des données suffisantes permettent de recommander la luminothérapie comme traitement de première intention pour le TDM saisonnier et comme traitement de deuxième intention pour un TDM léger ou modéré non saisonnier. Le millepertuis, aussi appelé herbe de la Saint-Jean, est considéré comme un traitement de première intention pour un TDM léger ou modéré et peut être utilisé comme traitement d’appoint dans le cas d’une dépression plus grave5.

PARTICIPATION DU PATIENT

La thérapie vise à éliminer les symptômes dépressifs et à aider le patient à retrouver son bien-être et sa qualité de vie. La participation du patient à la planification de son traitement et à sa prise en charge peut améliorer l’observance du traitement et réduire le risque de rechute. Le patient doit bien comprendre l’importance d’un mode de vie sain – bien se nourrir et bien dormir, faire de l’exercice régulièrement, éviter les abus –, d’une bonne gestion du stress et du suivi régulier de l’humeur1.

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Comments

Showing 1 comments

  1. On April 26, 2015, ruth baruch said:
    Selecting the antidepressant that is most effective initially often yields the best results but, that said, pharmacologic strategies include switching to another first-line agent (this can be in the same class) or adding another antidepressant. I would strongly recommend adding an atypical antipsychotic to an antidepressant is strongly recommended .In fact there is more evidence for atypical antipsychotics in depression as an add on to an antidepressant then 2 antidepressants. CANMAT guidelines recoomen this treatment choice as first line based on level I evidence,reference is LAM RW et al Canadian Network for mood and Anxiety Treatments(CANMAT) clinical guidance for the management of major depressive disorder in adults.III.Pharmacotherapy.J.AAective Disorders 2009;117 Suppl1:S26-43

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