Doctor's Review: Medicine on the Move

August 17, 2017

© Shutterstock.com

Bookmark and Share

Treatment-resistant depression

A common problem requiring an individualized approach

Faire défiler pour la version française

Major depressive disorder (MDD) ranks among the most debilitating diseases affecting modern society with a disease burden surpassing that of cancer or diabetes in some countries.1 In Canada, over 1.5 million people experience a major depressive episode (MDE) each year, and the lifetime prevalence in the general population is approximately 11.3%.2 A combination of factors contribute to the burden including occupational costs, increased utilization of healthcare resources, and diminished quality of life. In Canada alone, the annual economic burden is estimated to be upwards of C$51 billion.3

Several organizations, including the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), recommend second-generation antidepressants as the first-line treatment option for moderate or severe MDD.4 Unfortunately, a large proportion of patients fail to respond to pharmacologic treatment. In STAR*D clinical trail only 36.8% of patients achieved remission after their first treatment.5 With each subsequent treatment, remission rates dropped further. In fact, one third of patients never remitted after four consecutive treatments.

Given that there are a large number of treatment-resistant patients it is imperative that that this group be diagnosed, treated, and counseled appropriately.6

Roadblocks to recovery

Treatment-resistant depression (TRD) is most commonly defined as the failure to improve despite two or more trials with antidepressants.7 When assessing a patient with depression who has failed to respond to treatment, there are several important factors to consider before initiating subsequent treatments. One is whether the diagnosis is correct. Other medical disorders may present with depressive symptoms, including hypothyroidism, inadequately controlled diabetes mellitus, and others. To avoid diagnostic errors, it is essential to ensure a thorough and accurate medical history has been taken. Existing comorbid physical or psychiatric disorders (e.g., chronic pain, substance abuse) can also worsen prognosis. If such comorbid conditions are identified and treated successfully, the prognosis for these patients can significantly improve.8 A third factor to consider is poor adherence, which is common in all medical conditions, and occurs in up to 20% of patients with depression.9 Lastly, it is important to ensure that treatments are optimized, as there is evidence that many patients receive sub-therapeutic doses and/or undergo treatment for a suboptimal duration.

A clinician’s toolkit

The 2016 CANMAT guidelines recommend two broad treatment strategies for patients with an inadequate response to first-line antidepressants: switching and adjunctive strategies.4 Switching, whether within or between classes, is the most common strategy used by clinicians to treat TRD. However, it is not necessarily the most effective option. Indeed, analyses have failed to convincingly demonstrate the superiority of either option over the other.10

The best treatment plan will ultimately depend on individual patient factors, as outlined in Table 1. A switching strategy should be considered if a patient had an inadequate response to a single antidepressant that was properly optimized in terms of dose and duration. If a patient has not responded to two or more antidepressants, adjunctive treatments should be considered instead.4,6 Switching is also appealing in the setting of poor tolerance or complete non-response (<25% improvement).

Step-by-step road to remission

One accepted predictor of future response is early improvement, defined as >20% to 30% reduction from baseline on a depression rating scale after 2 to 4 weeks.4 As such, when treating patients with an inadequate response, CANMAT recommends first increasing the antidepressant dose for non-improvers at 2 to 4 weeks, if tolerated, or switching to another antidepressant if not. If early improvement is still not observed, then switching or adjunct therapy should be initiated based on the patient factors previously described (Table 1). In addition, the adjunctive use of psychological and neurostimulation treatments can be considered. Once early improvement is achieved, treatment should be continued for 6 to 8 weeks. If remission is not achieved after this period, the dose can be increased if tolerated and not already maximized. In those who do enter remission, CANMAT recommends treatment maintenance for 6 to 9 months, or for 2 or more years in those with risk factors for recurrence (e.g., comorbid psychiatric conditions). Patients with chronic and resistant depression who respond poorly despite a systematic, sequential approach should be counseled on whether to continue active treatment or switch to a management approach focused on improving quality of life and functioning.

Treatment resistant, not treatment immune

Why is it that some patients respond to initial treatment, whereas others pass through multiple trials without ever entering remission? A likely reason is the heterogenicity of the disease—the symptoms, severity, and course of the disease can vary greatly in patients who all meet the definition of MDD.6 Social factors and psychiatric and medical comorbidities will also vary from patient to patient. Thus, it is not that patients with TRD are incapable of responding to treatment, but rather that they have not yet been matched to a treatment that fits their individual psychopathology. This is a useful mindset to have, especially since both patient and clinician can become pessimistic about the prognosis after several rounds of failed therapy. Clinicians should focus on individualizing treatment and involving the patient in treatment decisions. Although many patients with TRD will not enter remission, adopting a patient-centric, systematic approach offers the best chance of beating this debilitating illness.



Version française

Le trouble dépressif majeur (TDM) compte parmi les maladies les plus débilitantes de la société moderne, et dans certains pays, son fardeau surpasse celui du cancer ou du diabète1. Au Canada, plus de 1,5 million de personnes ont un épisode de TDM tous les ans, et le taux de prévalence de la maladie au cours de la vie est d’environ 11,3 % dans la population générale2. Une combinaison de facteurs alourdit le fardeau, notamment des coûts pour les employeurs, une utilisation accrue des ressources de santé et une baisse de la qualité de vie. Au Canada seulement, le fardeau économique de la maladie est évalué à plus de 51 milliards de dollars3.

Divers organismes, dont le Réseau canadien de traitement des troubles de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT), recommandent des antidépresseurs de deuxième génération comme traitement de première intention pour un TDM modéré ou grave4. Malheureusement, bon nombre de patients ne répondent pas à la pharmacothérapie. Dans l’essai clinique STAR*D, seulement 36,8 % des patients ont connu une rémission après le premier traitement5. Après chaque traitement subséquent, le taux de rémission chutait davantage. Et après quatre traitements consécutifs, il n’y avait aucun signe de rémission chez le tiers des patients.

Sachant qu’un nombre élevé de patients résistent au traitement, il est impératif de diagnostiquer, traiter et conseiller adéquatement ce groupe de patients6.

Obstacles au rétablissement

On définit habituellement une dépression résistante au traitement comme étant l’absence d’amélioration après au moins deux traitements par antidépresseurs7. Avant d’amorcer d’autres traitements chez un patient dépressif qui n’a pas répondu au traitement, plusieurs facteurs doivent être pris en compte. Il faut d’abord s’assurer que le diagnostic est juste. Il peut y avoir des maladies médicales concomitantes, entre autres l’hyperthyroïdie ou un diabète de type 2 mal contrôlé. Pour éviter les erreurs de diagnostic, vérifiez bien les antécédents médicaux du patient. Des comorbidités physiques ou psychiatriques (ex., douleur chronique, toxicomanie) peuvent aggraver le pronostic. Si l’on parvient à identifier ces comorbidités et à les traiter avec succès, le pronostic pourra devenir plus encourageant8. Il faut aussi tenir compte du non-respect du traitement – un problème répandu quelle que soit la maladie –, qui peut toucher jusqu’à 20 % des patients dépressifs9. En dernier lieu, il est important d’optimiser les traitements, puisque des données montrent que bon nombre de patients reçoivent une dose sous-thérapeutique ou sont traités pour une période sous-optimale, ou les deux.

La boîte à outils du clinicien

Les lignes directrices 2016 du CANMAT recommandent deux stratégies générales pour le traitement des patients ne répondant pas aux antidépresseurs de première intention : soit changer la médication, soit instaurer un traitement adjuvant4. Un changement d’antidépresseurs, de même catégorie ou non, est la stratégie la plus utilisée par les cliniciens, mais elle n’est pas nécessairement la plus efficace. En fait, les analyses ne démontrent pas de façon convaincante la supériorité d’une stratégie par rapport à l’autre10.

Le meilleur programme de traitement dépendra de facteurs propres au patient, comme le montre le tableau 1. On envisagera de changer d’antidépresseur si la réponse du patient à un seul antidépresseur administré dans des conditions optimales (posologie et durée) n’est pas satisfaisante. Pour le patient qui ne répond pas à deux antidépresseurs ou plus, on envisagera plutôt une thérapie adjuvante4,6. Dans le cas de faible tolérance ou d’absence complète de réponse (amélioration inférieure à 25 %), on peut également changer la médication.

Vers la rémission, un pas à la fois

Une amélioration rapide des symptômes est généralement acceptée comme indicateur précoce de réponse au traitement. On la définit comme étant une réduction, après deux à quatre semaines de traitement, de 20 à 30 % des symptômes par rapport au score obtenu sur une échelle d’évaluation de la dépression4. Pour les patients qui ne montrent aucune amélioration après quatre semaines, les lignes directrices du CANMAT recommandent d’augmenter la dose de l’antidépresseur s’il est bien toléré, sinon de changer d’antidépresseur. S’il n’y a toujours pas d’amélioration rapide, il faudra songer à changer de médicament ou à instaurer un traitement adjuvant en fonction des facteurs décrits au tableau 1. Par ailleurs, on peut aussi recourir à des traitements d’appoint de psychologie et de neurostimulation. Une fois l’amélioration rapide obtenue, on doit poursuivre le traitement pendant six à huit semaines. S’il n’y a pas de rémission après cette période et que le médicament est bien toléré, on peut en augmenter la dose si celle-ci n’est pas déjà à son maximum. S’il y a rémission, les lignes directrices du CANMAT recommandent un traitement de maintenance de six à neuf mois, ou de deux ans et plus pour les patients présentant des facteurs de risque de récurrence (p. ex., comorbidités psychiatriques). Pour les patients atteints de dépression chronique et résistante dont la réponse à une approche systématique et séquentielle est faible, il faudrait déterminer avec eux s’il y a lieu de poursuivre le traitement actif ou d’amorcer une thérapie de prise en charge destinée à améliorer leur qualité de vie et leur fonctionnement.

Résistance au traitement et non immunité

Pourquoi certains patients répondent-ils au traitement de première intention alors que d’autres n’entrent jamais en rémission après de nombreux traitements ? Il se peut que l’hétérogénéité de la maladie soit en cause – les symptômes, la gravité et le déroulement de la maladie varient fortement chez les patients qui correspondent à la définition du TDM6. Les facteurs sociaux et psychiatriques ainsi que les comorbidités médicales varient également selon les patients. Donc, ce n’est pas que le patient résistant est incapable de répondre au traitement, mais plutôt que le traitement qui correspond à sa psychopathologie individuelle reste à déterminer. C’est dans cet esprit qu’il faut agir, surtout pour contrer le pessimisme qui peut s’abattre sur le patient et le clinicien après plusieurs traitements n’ayant pas donné les résultats escomptés. Le clinicien doit se concentrer sur l’individualisation du traitement et faire participer le patient aux décisions thérapeutiques. Bien que bon nombre de patients qui présentent une résistance au traitement n’entreront pas en rémission, l’adoption d’une approche systémique centrée sur le patient offre les meilleures chances de surmonter cette maladie débilitante.

This article was accurate when it was published. Please confirm rates and details directly with the companies in question.

Comments

Post a comment