Doctor's Review: Medicine on the Move

May 27, 2017

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Who treats depression? / Qui traite la dépression ?

Can GPs and psychiatrists collaborate to help patients? / Les omnipraticiens et les psychiatres peuvent-ils collaborer pour aider les patients ?

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How do Canadians suffering from depression find their way to treatment? The short answer is: with great difficulty. Access to mental health care remains a spot on Canada's record despite attention from national and provincial governments. Psychiatrists are increasingly difficult to access, hospitalizations are shorter and family physicians are expected to make up the difference. Some are succeeding better than others, however only 28% of Canadians agree they are getting the best treatment possible for their depression. (1)

Hospitals Hospitalization rates for mood disorders remain a considerable 34%. (2) Those who are admitted spend only half as long in hospital as they would have a decade ago (16.7 days in 2008 vs. 36.2 days in 2000). (3) In the 30 days following discharge, fewer than half manage to see a psychiatrist; almost 20% visit the ER and around 7% are readmitted to hospital within those 30 days. (4)

Psychiatrists

There are currently about 4400 psychiatrists in Canada. Over half are over age 55. Psychiatrists per 100,000 people range from a low of 2 in the NWT to a high of 15 in Nova Scotia.(5) Among psychiatrists themselves, 40% rate access as fair or poor. (5) Shortages are especially acute in rural and northern areas. (6) In a study conducted in Vancouver to shed light on wait times, an enterprising researcher called 230 psychiatrists to take a referral from a family physician for an adult male patient with depression; 70% stated they were unable to accept the referral and only 9% of those who said they could consider accepting the referral provided wait time estimates (between 4 and 55 days). (7) The Canadian Medical Association's 2010 supply estimates see the total number of psychiatrists increasing, but the number per 100,000 population continues to drop, from a Canadian average of about 13.9 to 11.9 by 2013. (5)

Family physicians

Over 80% of those with mental health problems receive care exclusively within the primary care system. (8) Ideally, family physicians provide their patients with a medical home and can see them quickly when help is needed. In reality, 4.4 million Canadians do not have a family physician (9) and practitioners continue to struggle to align their practices and training to meet the mental health needs of their populations.

Dr Jeffrey Habert is a family physician in Thornhill, Ontario. Like most busy family physicians, mental health issues constitute a significant part of his practice. He is also involved in educating family physicians about depression in primary care, and lectures to family physicians about this topic. He has seen significant improvement over his 25 years in practice. "The biggest change is that family doctors have gotten better at treating depression. They're much more knowledgeable and comfortable than they were 10 or 15 years ago. The availability of more drugs, drugs that are better tolerated and more education has contributed to this."

The main concerns he hears from colleagues are about the management of patients who do not respond to first-line treatment, especially given the difficulty of referrals to psychiatrists. "We're trying to focus (educational efforts) on enabling family doctors to go down the treatment tree on their own," says Dr Habert. Other challenges are screening for depression, which is still not done regularly; arranging prompt (i.e. within one to three weeks) follow-up visits for patients who screen positive for depression; and learning how to promote adherence to therapy to counter high discontinuation rates in antidepressant treatment.

Improvement on all fronts requires education. "In British Columbia," says Dr Habert, "they provide funding to the GPs for further education. Ontario doesn't have that." The BC program stands out as exemplary. The province's General Practice Services Committee (GPSC) started offering supplemental training to improve GPs ability to diagnose and treat mental health problems in 2009. GPs were compensated for taking the course and almost 1000 participated in the first year. In an article in The Globe and Mail, BC GP Dr Bruce Hobson of Powell River, BC, said it was the biggest improvement in his 28 years of practice. He estimated that he used his new skills every day with more than 50% of his patients. (10) BC also adjusted its fee schedule to encourage family physicians to take on the management of community-dwelling patients with mental health problems. (11)

Collaborative mental health care

The shared care, or collaborative care model has been proposed as a means of providing family physicians the support they need. Dr Habert points to the McMaster Collaborative Mental Health Care program as an ideal model. "At McMaster there are nurse practitioners and psychiatrists available to help the family physician. The patient can be triaged or assessed by the nurse practitioner, the family physician will give an opinion and, if more expertise is needed, the family physician has easy access to a psychiatrist. That model, where you have one psychiatrist helping 10 or 20 family physicians, is beautiful."

Evidence from Canadian programs over the last five years suggests that shared care leads to better access, decreased wait times, decreased hospitalizations and outpatient visits, decreased prescriptions and more efficient use of secondary resources. (12) A position paper was developed by the Canadian Psychiatric Association and the College of Family Physicians of Canada Collaborative Working Group on Shared Mental Health Care in 2010 to outline the features and advantages of collaborative practice. It emphasized shared goals, regular communication and equitable decision-making as what define collaboration. (13)

However, collaborative models require the availability of psychiatrists and that, for the time being, remains elusive. Numbers are part of the problem, but Dr. Habert sees a need to change practice models as well. "After they're sent for referral (to a psychiatrist), patients are hesitant to leave, as opposed to a model where the psychiatrist sees a patient a few times to resolve an immediate issue and then sends them back to the family physician. In that model, we'd have more psychiatrists available."

Research in Ontario bears that out, showing that urban psychiatrists see fewer patients more often, while rural psychiatrists see a greater number of patients less frequently. Psychiatrists in Ottawa and Toronto were found to see half as many different and new patients a year as psychiatrists practicing elsewhere in the province. (4) Whether psychiatrists or family physicians assume responsibility, treatment of mood disorders often requires more and longer visits over a longer period of time.

Collaborative models hold promise for improving access to care for depression and other mental health conditions, but the road ahead includes some important hurdles. For the moment, Dr. Habert states very frankly, "there's isn't a lot of it around."


Look for action in your region on the following gaps (13):


1. Support for the restructuring of primary care practices, the introduction of information technology;
2. Models of remuneration to compensate physicians for participation in collaborative activities;
3. Time constraints faced by providers in primary care and psychiatry;
4. Lack of clarity regarding medico-legal standards and documentation requirements;
5. Lack of preparation of medical students to work collaboratively with other specialties and disciplines.
6. Lack of access to family physicians;


They will make all the difference.



Version française

Comment les Canadiens souffrant de dépression trouvent-ils le moyen de se faire traiter ? En deux mots, très difficilement. L’accès aux soins en santé mentale demeure problématique au Canada, malgré les efforts des deux paliers de gouvernement. L’accès aux psychiatres est de plus en plus ardu, les hospitalisations raccourcissent et les médecins de famille sont censés combler les lacunes. Certains réussissent mieux que d’autres, mais n’empêche que seulement 28 % des Canadiens disent obtenir le meilleur traitement possible pour leur dépression1.

Les taux d’hospitalisation pour les troubles de l’humeur demeurent élevés, soit 34 %2, et le séjour des patients est deux fois moins long qu’il l’était il y a dix ans (16,7 jours en 2008 contre 36,2 en 20003). Dans les 30 jours suivant le congé, moins de la moitié des patients réussissent à consulter un psychiatre, près de 20 % se rendent à l’urgence et 7 % sont hospitalisés de nouveau4.

Psychiatres

Le Canada compte quelque 4 400 psychiatres, dont plus de la moitié ont dépassé la mi-cinquantaine. Le nombre de psychiatres par tranche de 100 000 habitants varie entre 2, dans les Territoires du Nord-Ouest, et 15 en Nouvelle-Écosse5. Parmi les psychiatres eux-mêmes, 40 % jugent l’accès comme étant acceptable ou difficile5. Les pénuries sont plus marquées en régions rurales et nordiques6. Dans une étude réalisée à Vancouver pour faire la lumière sur les temps d’attente, un chercheur entreprenant a appelé 230 psychiatres, leur demandant de voir le patient dépressif d’un médecin de famille : 70 % ont dit être incapables d’accepter le patient et seulement 9 % de ceux qui ont dit pouvoir éventuellement l’accepter ont donné une estimation du temps d’attente, soit entre 4 et 55 jours7. Selon les données de l’Association médicale canadienne de 2010, le nombre total de psychiatres devrait augmenter, mais le nombre de psychiatres par tranche de 100 000 habitants recule encore : la moyenne canadienne, qui était de 13,9, avait chuté à 11,9 en 20135.

Médecins de famille

Plus de 80 % des personnes ayant des problèmes de santé mentale sont exclusivement soignées dans le système de soins primaires8. Idéalement, les médecins de famille travaillent dans un centre de médecine de famille (« medical home ») et, au besoin, peuvent voir rapidement leurs patients. Dans la réalité cependant, 4,4 millions de Canadiens n’ont pas de médecin de famille9 et les praticiens continuent de se battre pour que leur pratique et leur formation puissent les aider à répondre aux besoins de leurs populations en santé mentale.

Le Dr Jeffrey Habert, médecin de famille, est établi à Thornhill, en Ontario. Les troubles de santé mentale constituent une partie importante de son travail, et il en va de même pour la plupart de ses collègues. Il s’occupe également d’éducation auprès des médecins de famille et donne des formations et des présentations sur la dépression. Il a constaté une nette amélioration au cours de ses 25 années de pratique. « Le changement le plus important, dit-il, c’est que les médecins de famille savent mieux traiter la dépression. Ils sont mieux renseignés sur la maladie et se sentent plus compétents en la matière qu’il y a 10 ou 15 ans. Il faut dire que le plus grand nombre de médicaments – et le fait que ceux-ci soient mieux tolérés – ainsi qu’une meilleure connaissance de la maladie ont joué un rôle important. » Les principales préoccupations de ses collègues concernent la prise en charge des patients qui ne répondent pas au traitement de première intention, auxquelles s’ajoute la difficulté d’obtenir une consultation auprès d’un psychiatre. « En misant sur l’éducation, nous essayons de donner aux médecins de famille la capacité d’appliquer eux-mêmes l’arbre décisionnel des traitements », poursuit le Dr Habert. Il y a aussi d’autres enjeux, notamment le dépistage de la dépression, qui n’est toujours pas fait de façon régulière ; la prise de rendez-vous de suivi en temps opportun, soit d’une à trois semaines pour les patients considérés comme étant dépressifs ; et les comportements qui favoriseront l’observance du traitement pour contrer les taux élevés d’abandon des antidépresseurs.

L’amélioration sur tous les fronts passe par l’éducation. « La Colombie-Britannique, dit-il, finance la formation continue des omnipraticiens, ce qui n’est pas le cas de l’Ontario. » Le programme de la C.-B. est exemplaire. Le Comité des services de pratique générale offre depuis 2009 une formation complémentaire en vue d’améliorer la capacité des généralistes de diagnostiquer et de traiter les troubles de santé mentale. Les médecins sont rémunérés pour suivre le cours et près d’un millier l’ont suivi dès la première année. Dans un article du Globe and Mail, le Dr Bruce Hobson, un généraliste établi à Powell River, en Colombie-Britannique, mentionnait qu’il s’agissait de la plus grande amélioration en ses 28 années de carrière. Les nouvelles compétences acquises lui servaient tous les jours, et ce, dans plus de la moitié de ses consultations10. La province a également rajusté son barème tarifaire pour encourager les médecins de famille à prendre en charge les patients vivant dans la communauté qui présentaient des problèmes de santé mentale11.

Soins de santé mentales axés sur la collaboration

Le partage de soins ou le modèle de soins axés sur la collaboration a été proposé comme moyen de fournir aux médecins de famille le soutien dont ils ont besoin. Selon le Dr Habert, le Collectif en soins de santé mentale de l’Université McMaster est le modèle idéal. « À McMaster, le médecin de famille peut faire appel à des infirmières praticiennes et à des psychiatres. L’infirmière évalue le patient, le médecin de famille donne ensuite un avis et a facilement accès à un psychiatre s’il lui faut une expertise plus poussée. Ce modèle – où le psychiatre assiste 10 ou 20 médecins de famille – est un vrai petit bijou. »

Les résultats des programmes mis en œuvre au Canada au cours des cinq dernières donnent à penser que les soins partagés favorisent l’accès et l’efficacité des ressources secondaires, puis réduisent les temps d’attente ainsi que les hospitalisations et les consultations externes12. L’Association des psychiatres du Canada et le Groupe de travail conjoint sur les soins de santé mentale partagés du Collège des médecins de famille du Canada ont préparé en 2010 un document d’orientation exposant les caractéristiques et les avantages d’une pratique collaborative. On y précise entre autres qu’une bonne collaboration s’appuie sur des objectifs conjoints, des communications régulières et un processus décisionnel équitable13.

Cependant, pour que les modèles collaboratifs fonctionnent, il faut avoir accès aux psychiatres et, pour le moment, cela n’est pas évident. Selon le Dr Habert, le problème n’est pas entièrement attribuable au manque de psychiatres, mais aussi aux modèles de pratique. « Après avoir été dirigés vers un psychiatre, les patients hésitent à retourner vers leur médecin de famille. Mais si on changeait le modèle de manière que le psychiatre puisse donner quelques consultations au patient pour répondre au problème immédiat de ce dernier et que le médecin de famille prend ensuite le relais, le nombre de psychiatres disponibles augmenterait. »

Selon la recherche effectuée en Ontario, les psychiatres en milieu urbain voient moins de patients plus souvent, tandis qu’en milieu rural, ils en voient plus mais moins souvent. À Ottawa et à Toronto, les psychiatres voient moitié moins de patients par année que les psychiatres d’autres régions de la province4. Autant pour les psychiatres que pour les médecins de famille, le traitement des troubles de l’humeur exige un plus grand nombre de consultations et des consultations plus longues qui s’échelonnent sur une période plus longue.

Les modèles collaboratifs sont prometteurs pour l’amélioration de l’accès aux soins pour la dépression et d’autres problèmes de santé mentale, mais les obstacles à surmonter sont considérables. Pour le moment, le Dr Habert avoue bien franchement que ces modèles sont rares.


La prise en compte des enjeux suivants changera vraiment les choses dans votre région13 :
1. Soutien pour la réorganisation des pratiques de soins primaires et la mise en place de technologies de l’information
2. Modes de rémunération visant à payer les médecins qui participent aux activités collaboratives
3. Contraintes de temps auxquelles sont confrontés les fournisseurs de soins primaires et psychiatriques
4. Manque de clarté concernant les normes médico-légales et les exigences en matière de documentation
5. Préparation insuffisante des étudiants de médecine en vue de la collaboration avec d’autres spécialités et disciplines
6. Manque d’accès aux médecins de famille

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Comments

Showing 2 comments

  1. On February 17, 2015, Brian Shamess said:
    The current Ontario provincial government has been fiscally irresponsible and are in full assault mode in decreasing health care funding. Thus any additional funding to improve mental health initiatives will not be forthcoming for several years. I do know that we physicians will continue to offer the best care possible given the debt hole this current and previous Liberal Ontario provincial governments have created.
  2. On February 19, 2015, Albert de Goias said:
    For the past thirty years, I have developed a practice based on a strong belief in the ability of any human being to manage himself appropriately, a capability that is not innate but must be developed. So when I see someone who is not managing appropriately, whether it is through a criminal act, the abuse of a chemical, or depression, I see someone who needs to be educated in developing personal maturity, even if that is not global but confined to one area of life. This I see as the level of mental/emotional development, not just the result of an anatomical or physiological abnormality (though that can also happen). I want to retrain these people and set them on their road, responsible for themselves. This is not how the medical or legal community sees it. They see only that such a person needs to be managed by an authority – doctor or jailer. This act of reaching deeply inside the person, discovering where and why there is a deficit, and re-educating them to overcome it is both extremely time consuming and energy depleting. But the end result is so fulfilling that I cannot let go of it. I am aware that this is not easy for either the psychiatrist oir family physician in a busy office. I have had the privilege of restricting my practice to only this area of medicine. I really want to share this with other practitioners but do not know how. There is an article I have posted on my website I would ask readers to read and comment: www.understandingchange.org/Essays_and_Articles_public/post/depression_facts. I have researched some stats on the treatment of depression. Did you know that: An estimated one million Canadians suffer from some form of depression. The Canadian Mental Health Association says one in 10 people will suffer from depression during their lifetime. According to the World Health Organization, depression will be the second-leading cause of disability in the world by 2020, trailing heart disease. Prescriptions for antidepressants have increased 64 per cent between 1996 and 2000. Paroxetene (Paxil) leads the pack and is the eighth most commonly prescribed drug in Canada. More than three million prescriptions were filled for Paxil in 2000. Source: IMS Health statistics Canadians being diagnosed and treated for depression: 2.72 million in 1993 to 7.8 million in 2000. Amount spent on antidepressants rose from $161 million in 1993 to $543 million in 2000. Source: IMS Health statistics

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